医疗核心制度首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难、危重病例会诊讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度会诊制度手术分级管理制度术前讨论制度查对制度病历书写规范与管理制度医师交接班制度手术安全核查制度新技术准入制度一、首诊负责制度← 1.凡患者到我院就诊,无论是门诊或急诊都要严格执行首诊负责制,接诊医师应及时接诊,书写病历,检查和处置病人。
如判断确实为非本科本专业疾病的患者,亦应书写简要病历,施行必要的检查或必要的紧急处理,并立即邀请有关科室或专科医师会诊,确认后方可转至有关科室专业诊治。
若属急危重抢救患者,首诊医师应立即给予必要的抢救治疗,待有关科室专业医师接诊后,首诊医师方可离开。
← 2.凡首诊医师在不能做出与本科本专业无关的确诊时,应及时诊治并请上级医师会诊。
← 3.必须谨慎做出与本科本专业无关的结论,一时难以做出结论时,应及时请上级医师协助诊治,在未做出最后诊断前,病人的一切诊治工作均由首诊医师、首诊科室负责,不得推诿。
← 4.被邀请的会诊科室医师,无论能不能做出与本科本专业无关的肯定结论时,都应及时赴会诊,并书写会诊记录,提出和协助诊治处理意见,并当面向邀请科室的接诊医师交代清楚,方可离开。
← 5.凡涉及多科室的危重抢救病人,如一时难以决定由哪科负责诊治前,在医务科直至医疗副院长的协调下,所有相关科室必须听从医务科的指挥,一切从病人安危出发,积极协同抢救,不得推诿。
← 6.危重病人来诊,如暂不能交纳治疗及药品费用,接诊人员不能因此而拒绝治疗及抢救,在积极救治同时报医务科或医院相关领导。
检查方法:10分考核对首诊负责制度的知晓情况,对复合伤病人的首诊处理流程,对转科、转院流程的掌握情况对首诊制度不掌握每人扣2分,概念不清、掌握不全每人扣1分;对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分;对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分。
二、三级医师查房制度← 1.三级医师查房包括:住院医师查房、主治医师查房、主任医师查房。
←具体内容: 日间查房:由住院医师、主治医师、主任医师三级医师进行。
住院医师每日查房至少两次;主治医师查房每周至少两次;主任医师每周查房至少一次。
节假日除外。
←下班前查房:由住院医师进行。
夜班查房:由一线值班医师进行,重点病人由二线值班医师与一线值班医师共同进行。
临时查房:由住院医师进行,必要时请主治医师或主任医师参加。
←急危重症患者入院,正常工作时间24小时内完成三级医师查房,节假日48小时内完成三级医师查房,特殊情况下随时查房并请示上级医师。
←三级医师查房时,所有参加查房的人员必须严肃认真,衣帽整齐,态度和蔼,不得交头接耳,打闹谈笑,不得做与查房内容无关的事情。
主查医师原则上站于病人右侧(特殊情况除外),其它人员站在主查医师的对面或病床周围。
各级医师在查房中均负有对下级医师及实习、进修医师进行临床教学的责任,查房要有计划性,定期定时,遇有特殊情况或临时任务不能按时查房者,应请人代查或择期补查。
← 2.住院医师查房制度← 2.1 住院医师每日早晨交班后,应带领实习医师对所管的全部病人逐一认真的进行一次查房。
着重检查危重、疑难、待诊及新入院、手术前的病人,然后将检查处置情况及时记录在病历中。
← 2.2 住院医师查房前必须做好准备工作,如:简要地审阅病历,查看前一天夜间所送检的有关化验报告单,了解病人夜间病情变化等,力争对所查病人做到心中有数。
← 2.3 住院医师在查视新入院的病人时应首先向病人作自我介绍,明确告知病人自己是其主管医师,并应详细了解病情,认真进行体检,分析各项检查和化验结果,提出诊断治疗意见。
← 2.4 住院医师在查房中要征求病人对医疗、饮食和生活等方面的意见,了解病人的心理状态,注意医疗保护。
要检查医嘱执行情况,并结合查房中所发现病人的病情需要,及时更改医嘱或开出新的医嘱。
← 2.5 对于危重病人,住院医师应随时观察病情变化,积极处理,按时记录病程日志,并及时向上级医师请示汇报,必要时请上级医师共同诊治和抢救。
← 2.6 住院医师在每日下班前要对所管病人再一次进行查房(检查的重点病人同第1条),并查看送检回报的各种化验及特殊检查报告单。
对重危、急症、有特殊情况变化或需夜班处置的观察病人,应和夜班值班医师在床头交班,交班内容要记录在医生交班本上。
← 2.7 担任夜班值班的住院医师应对本病区的住院病人进行一次夜班查房。
对危重、急症及其他交班病人要重点检查,并请二线值班主治医师共同查视,根据病情抓住时机积极妥善处理。
对夜间所进行的诊治工作要做好病程记录和交班工作←← 3.主治医师查房制度← 3.1 主治医师对所管病人要负全面责任,每周进行系统查房至少两次。
尤其对新入院、重危、诊断未明、疗效不佳的病人,要重点检查及时处理。
← 3.2 主治医师查房前,住院医师应准备好所查病人的各种有关诊断治疗的资料,并提前向主治医师报告所查病人的情况,提出要解决的问题。
← 3.3 主治医师查房时应有主管住院医师、实习医师参加。
查房开始时,先由主管住院医师将病历及有关资料交给主治医师,然后简要的报告病历和有关检查结果。
← 3.4 主治医师查房要认真听取下级医师的反映,对下级医师提出的问题应明确回答,并亲自帮助下级医师分析病情,确定诊断,提出具体治疗方案,同时结合病人的诊治实际进行必要的理论阐述,对重点病人的病情变化要及时向主任医师汇报。
对诊断有困难的病人要及时请示主任医师或提交主任医师查房解决。
← 3.5 主治医师查房要检查病历、医嘱、诊断、治疗等情况,并纠正其中的不足与缺陷,特别要检查主任医师查房意见的落实情况。
← 3.6 主治医师查房时要注意征求所管病人对诊断、治疗、护理、生活等方面的意见,还要决定病人的科内会诊及出院等问题,主治医师应对下级医师进行认真的指导,下级医师应虚心听取上级医师的诊疗意见,并按病历书写要求及时记录在病程日志中。
← 4.主任医师查房制度← 4.1 主任医师查房主要是对住院病人的诊疗、护理工作进行检查并解决疑难病例,审查对新入院、待诊、重危病人的诊断和治疗方案;决定重大手术、特殊检查治疗及转科、转院等问题;听取下级医师、护士对治疗护理的意见;检查医疗护理工作质量,抽查病历,纠正治疗及护理方面的错误和缺点,进行必要的临床教学工作。
← 4.2 主任医师查房每周至少一次,要求全体病房医师及护士长必须参加(包括下夜班的医师),未经允许者不得尾随查房。
← 4.3 主任医师查房前1-2天,应了解要查病人的床号、姓名及简要病情,事先查阅文献,准备教学内容。
主管住院医师则应将所查病人的有关资料(包括各种化验报告单、CT及光片等)准备齐全,不得在查房需要时才出去查、找、借。
检查方法:查看三级查房落实情况(运行病历)入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣5分;主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,与住院医师首次病程记录相同的,每份扣3分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,每份扣10分。
三、危重病人抢救制度← 1.1 抢救范围←凡病人处于危重阶段,有生命危险的即属抢救范围(具体抢救指征见“常见急性重症诊断及抢救标准”)。
← 1.2 抢救分类← 1.2.1 一般抢救:由主治医师或住院总医师组织,必要时请科主任参加。
← 1.2.2 科级抢救:由科主任组织,全科组织抢救小组进行抢救,并报医务科。
科主任不在时,由职称最高的医师负责抢救工作,但必须及时通知科主任。
← 1.2.3 院级抢救:特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
院内急救及各科抢救,由病人所在科主任提出,医务科组织有关科室参加。
因病情需要可成立全员抢救组,由相关科室人员参加,必要时请院外会诊。
← 1.3 抢救准备← 1.3.1 各病区和相关病室(包括麻醉、手术室、急诊科、影像检查科室等)需常备抢救器材和药品等,指定专人管理,保持固定位置,并有明显标记、定期检查,及时补充。
← 1.3.2 各科室对常见抢救病种要订出抢救流程,包括抢救程序、措施及所需设备、药物和组织安排,以保证抢救工作及时有效,各科平时应加强抢救培训及演练。
← 1.4 抢救要求← 1.4.1 对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。
涉及到法律纠纷的要报告有关部门。
← 1.4.2 抢救室专为病人设置,要求环境安静,秩序井然,除医务人员外,无关人员不得入内。
← 1.4.3 凡多科抢救,其组织者由在场的各科医师中职称最高者承担,以保障抢救工作正常进行,其他人员要绝对服从指挥。
← 1.4.4 参加抢救人员按岗位定位,遵守疫情和抢救常规及时准确地工作,根据病情变化,及时请有关科室会诊,组织讨论,制定相应的有效措施。
← 1.4.5 抢救工作期间,药房、检验、放射及其他科室,应满足临床抢救工作的需要,不以任何借口加以拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等的供应。
← 1.4.6 抢救时如病人家属或单位人员不在医院,主管医师应立即通知家属或单位,并报告医务科加以协助。
← 1.4.7 在抢救过程中病人的病情、抢救过程、效果、主持抢救人员的意见及向家属或单位所交代的情况等均应及时记入病历。
← 1.4.8 凡抢救病人为保健干部、知名人士、重大事故所致伤员、外宾、涉外单位人员时,均应及时报告医务科及院领导亲临现场。
← 1.4.9 每次抢救完毕,要进行小结,记入科室的抢救登记本,并按规定填写“危重病人抢救报告表”,经科主任签字后交医务科。
← 1.5 抢救成功次数统计注意事项← 1.5.1 凡同一例患者,不论是因一种或多种疾病,连续抢救直至病情平稳,按抢救成功一例次计算。
← 1.5.2 经过抢救的患者,病情平稳24小时以上再次出现危急情况需行抢救时,可按第二例次计算。
← 1.5.3 如果患者有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。
← 1.5.4 每一次抢救都要有病程记录(包括抢救时间和抢救经过),病程记录要能体现抢救类别。
← 1.6 各级抢救标准← 1.6.1 大抢救←由于各种疾病或外伤所致的呼吸心跳骤停及重度呼吸循环障碍(或衰竭)、急性肝、肾功能衰弱,各种原因导致的重度休克、持续性惊厥、多脏器损伤、重症急腹症、大面积Ⅱ°以上烧伤、严重感染导致败血症等,危及病人生命时采取的治疗措施均可列为大抢救。
大抢救应由科主任或副主任医师以上职称的人员组织进行。
要求组成抢救小组,填写《危重病人抢救申报表》,并要求在病程中记录。
← 1.6.2 中抢救←由于各种疾病或外伤所致的急性脏器功能障碍(或衰竭),各种原因导致的中度休克,反复惊厥等对病人的生命构成一定威胁时采取的治疗措施可列为中抢救,中抢救应由主治医师组织进行,并要记载在病程记录中。