颈 操作难度较锁穿低且气胸、血胸发 穿 生率更低
1.气胸、血胸等严重并发症可能致 死，容易气栓
2.不易固定
股 局部无重要脏器，严重并发症发生率 穿低
1.下肢导管相关性的临床问题
深静脉导管相关局部感染(catheter— related local infection，CRLI)和导管相 关血行感染（CRBSI）危险性为股静脉> 颈内静脉>锁骨下静脉。
血栓：超声研究结果提示，ICU中静脉血 栓发生率约33％，其中15％是导管相关 性血栓。股静脉血栓发生率约为21．5％， 而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。
中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),实用外科杂志， 2008,28（6）：413-421
穿刺的争论
股静脉、颈静脉
静脉通路的建立
于国东
提要
开通静脉通路的思路 深静脉穿刺的一些争议的问题 困难深静脉置管
静脉通道建立
外周静脉 深静脉
颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 骨髓输液 静脉切开
深静脉置管 一、适应症
A、外周静脉穿刺输液困难 B、需要长期输液治疗 C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道 D、PN支持、化疗、高渗药物 E、血液净化治疗 F、心血管介入操作 G、需行血流动力学监测的患者
颈内静脉穿刺
股静脉穿刺
1、外展30° 2、股动脉内侧0.5-1cm 3、皮肤与针头成角30-45° 4、方向指向肚脐或下巴或剑突
锁骨下静脉穿刺
国外从控制医院感染的角度出发，基本 上主张锁骨下静脉穿刺 超声定位
国内关于锁穿的认识： 广州：危险，不作首先（中山一附院、 珠江、陆总等） 北京：容易，首选（协和、空总等） 上海：沉默，啥都可以。 顺德区中医院：容易！
• 1、就位术前准备 • 2、就位消毒 • 3、就位局麻 • 4、就位进锁骨下 • 5、平卧 • 6、一针见血 • 7、迅速置入导丝 • 8、摇高床头 • 9、慢慢整理后续工作
极度消瘦患者
• 动作要慢 • 磨刀不误砍柴工：体位、脚抬高、仔细定
位，进针要细细体会针头的位置…… • 绝对不能超过5cm，一般2-4cm一定见血 • 实在困难怎么办？
犹如一个美女，用好了收益，用不好惹 祸，关键正确选择穿刺点
谢谢
烦躁或心理恐慌者
• 心理安慰解释工作 • 自信表现 • 规范局麻：皮丘、锁骨膜、锁骨下 • 必要时适度镇静处理
如何避免气胸
n 确认在锁骨下和第一肋骨上
容易血胸
如何避免穿到动脉
小结
深静脉置管对普通患者原则上根据操作 者熟练程度选择置管途径
从并发症角度首选锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺难度较大、技巧性强，
关键是穿刺点选择的问题
1、锁骨中点靠内侧 2、锁骨中点靠外侧 3、锁骨中内交界处 4、锁骨中外交界处 5、锁骨中外处 6、锁骨中内
锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm
锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm
锁穿最佳点
锁骨中点靠内侧0.5-1cm 锁骨中内1/3交接处
二、禁忌症
A、广泛上腔静脉系统血栓形成 B、穿刺局部感染 C、凝血功能障碍 D、不合作、躁动不安病员
三、三种常用途径
1、锁骨下静脉穿刺 2、颈内静脉穿刺 3、股静脉穿刺
优点 锁 1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于 穿 定位
2.容易固定 3.方便护理，感染发生率低
缺点
1.并发症较多，易穿破胸膜， 出血和血肿不易压迫。气胸、 血胸等严重并发症可能致死 2.操作难度相对较大
低分子肝素半衰 期24小时
困难锁骨下静脉穿刺
心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难 极度消瘦 烦躁或精神高度紧张
普通锁骨下静脉穿刺要点
病员体位：仰卧位，去枕，头低15° 穿刺点： 锁骨中内1/3点下方1cm 穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面10- 30° 深度：2.5-5cm
平卧困难患者（心衰……）