眼科激光手术技术操作规范第一节眼底病激光光凝治疗技术操作规范一、全视网膜激光光凝(PRP)【适应证】1. 增生前期糖尿病视网膜病变。

2. 增生性糖尿病视网膜病变。

3. 缺血性视网膜中央静脉阻塞。

4. 新生血管性青光眼。

5. 有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。

【禁忌证】1. 全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。

2. 糖尿病黄斑病变。

3. 眼部缺血综合征【术前准备】1. 检査裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。

照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。

进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检査。

2. 向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力，降低恶化的危险，在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。

以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。

患者同意后在知情书上签字。

3. 除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。

4. 将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。

5. 清洁和消毒所用接触镜。

6. 调试激光机。

最常用的激光为氩离子激光、氩绿或蓝绿激光。

7. 安排好患者的体位，固定其头额。

【麻醉】1. 眼球表面麻醉。

2. 合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。

【操作方法及程序】1. 让患者坐在激光机前，安置三面镜。

2. 嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。

3. 播散性光凝从视盘外1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。

视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD，往周边至赤道。

4. 光斑分布均勻，两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。

在视盘鼻侧4-5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向。

当治疗视网膜内微血管不正常、出血和（或)微血管瘤，可局部调整光斑的分布，以免多个（5-10个）光斑重叠融合。

5. 视病变需要选择不同波长的激光，如氩绿、氪黄或氪红等。

大面积播散性光凝的光斑直径为500fxm，完成1 200点-1 600点。

屈光间质不清时则用200)Ltm 的光斑。

颞侧血管弓内以200Mm的光斑为宜。

时间0.1-0.2s。

功率为300-400mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。

6. 全部PRP需分次完成，一次完成太多，脉络膜渗出性反应重。

可将全视网膜光凝分成4次进行，先做鼻上（或鼻下），1周以后再做颞下（或颞上）；1周以后在再做鼻下。

最后再做颞上光凝，这样分成4次进行对角线式的光凝，可以避免黄斑区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。

如果患者除了应当做PRP外，还需要做黄斑区格子样光凝，则应当先做黄斑区格子样光凝，1周以后再分次做PRP，否则容易引起黄斑病变加重。

【术后处理】1. 对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3d。

2. 注意眼压的变化。

3. 注意玻璃体有无出血。

4. 术后一般勿提重物。

【注意事项】1. 全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝，而是播散性光凝从视盘外1个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。

2. 激光光凝时注意避免误伤黄斑区。

二、部分视网膜光凝治疗【适应证】1. 缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。

2. 糖尿病性视网膜病变部分象限缺血。

3. 视网膜静脉周围炎。

4. 黄斑水肿。

5. 视网膜血管炎局部有大片无灌注者。

6. Coats病较为局限者。

7. 视网膜血管瘤。

8. 脉络膜血管瘤。

【禁忌证】1. 增生性玻璃体视网膜病变。

2. 新鲜眼内出血。

3. 活动的眼内炎症。

4. 屈光间质浑浊看不清眼底。

【术前准备】1. 参照全视网膜激光光凝操作常规。

2. 向患者及家属交代病情，并请签署知情同意书。

【麻醉】眼球表面麻醉。

【操作方法及程序】1. 复习近期的荧光素眼底血管造影片，确定毛细血管无灌注区的位置和范围。

仔细查看有无早期新生血管。

2. 通常用氩绿或氪激光，在毛细血管无灌注区域，全面予以播散性光凝。

对于新生血管除播散的光斑外，还用密集光凝从其远端四周包围。

3. 位于视网膜周边部的光斑可以较大，可用直径为500pm 的光斑，视网膜后极部用较小的光斑，直径为100-200^111，曝光时间0. 1-0. 2s，功率300-500mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为宜，不宜过度以免伤及Bruch膜或引起血管反应而致出血。

4. 新生血管在视网膜平面内者，一般于光凝后3-4周开始退缩。

对于管腔仍然开通的新生血管，可在仔细鉴别其供养血管后，谨慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供养动脉的管径，光斑500fim，时间0. 2-0. 5s，功率300-500mW，使管径变窄，但血流不易立即中断，2-3周后，供养动脉可窄狭或节段，最后可萎缩。

【术后处理】同全视网膜光凝治疗。

【注意事项】1. 对于增生性视网膜玻璃体膜或条带，不宜尝试以激光封闭其上的新生血管，否则不仅血管不易封闭，反而可能加重纤维血管膜的收缩，甚至导致牵拉性视网膜脱离。

2. 激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。

三、黄斑水肿激光光凝治疗【适应证】1. 糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。

2. 糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。

3. 分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。

4. 其他血管性疾病引起的黄斑水肿。

【禁忌证】1. 肝、肾功能严重损害者。

2. 瞳孔不能散大。

3. 眼部有活动炎症。

4. 牵引性黄斑水肿。

5. 继发于眼内肿瘤的黄斑水肿，应当先考虑肿瘤的治疗，不能只治黄斑水肿。

【术前准备】1. 向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。

2. 激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。

3. 滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。

4. 术前应准备好激光器。

【麻醉】1. 眼球表面麻醉。

2. 合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。

【操作方法及程序】1. 黄斑局部水肿(1) 对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝，氩绿或氪黄、绿激光均可。

对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝，可用100-200fxm光斑，时间0.1-0.2s，功率200-250mW，直接击射，使瘤体本身发暗或发白。

对成簇的微血管瘤，可用200-500/xm较大的光斑。

以后需要补充治疗单个微血管时，可用l00fxm 左右光斑使瘤体本身发暗或发白。

(2) 对已经靠近黄斑中心凹500pm附近的病灶，需慎重处理。

若视力下降已低于0. 5，且视网膜水肿与渗漏持续不减，可谨慎地予以光凝。

缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭锁，不适宜光凝，以免加重病情。

2. 弥漫性黄斑水胖(1) 水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内，可做格栅样或大C 形光凝。

光斑直径l00fzm，功率100-150mW，时间0. 1s,以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑(轻度弱）为宜。

每两个光凝斑间距离约为一个光斑。

光凝斑位于视盘黄斑束，距黄斑中心凹勿近于500fxm。

(2) 用810红外激光以中心凹为中心做4圈同心圆，共48点阈值下低能级光凝。

【术后处理】1. 术后定期复査视力、视野、荧光素眼底血管造影。

如有需要，再补充激光光凝。

2. 术后全身治疗不间断，保持血压、血糖和血脂在正常范围内。

3. 眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼液。

有青光眼史者慎用散瞳药。

【注意事项】1. 黄斑部光凝所用的激光一般选用黄光和绿光激光。

2. 黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影结果。

3. 黄斑部激光光凝的功率应由弱开始，逐渐增加。

4. 黄斑水肿合并增殖期糖尿病视网膜病变的患者，需要施行全视网膜光凝治疗。

如果病变允许，最好先做黄斑部激光光凝，再做全视网膜光凝治疗。

5. 视力较差或黄斑部毛细血管广泛破坏和消失的患者，最好不做黄斑部激光光凝治疗。

6. 准确地向患者说明激光治疗的目的和预后。

激光治疗可以在一定程度上减轻黄斑渗漏和水肿，有助于保存视力，但可能需要多次治疗。

有时虽经激光光凝治疗，但黄斑水肿仍不消退，视力可能进一步下降。

四、视网膜裂孔激光光凝治疗【适应证】1. 视网膜裂孔合并裂孔瓣。

2. 视网膜裂孔周围合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。

【禁忌证】伴有较多视网膜下液时。

【术前准备】1. 向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。

2. 充分散大瞳孔。

3. 准备好激光器。

【麻醉】眼球表面麻醉。

【操作方法及程序】1. 安放三面镜或检影镜等角膜接触镜，镜内放人少量甲基纤维素等透明黏弹剂。

2. 蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。

3. 光斑大小为200-500fxm，曝光时间可在0.2-0. 5s，开始时所用的功率较低，根据视网膜的光凝反应逐渐增高，至视网膜出现白色反应。

4. 光凝的光斑略重叠，围绕裂孔周围1-2排。

5. 撤下接触镜。

结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。

【术后治疗】术后定期检查眼底，注意视网膜裂孔封闭状况。

【注意事项】1. 激光功率过高，会产生过强的白色反应，可以导致光凝部视网膜坏死，形成新的视网膜裂孔，或导致玻璃膜穿通，形成视网膜下新生血管膜。

2. 儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。

五、脉络膜新生血管膜激光光凝治疗【适应证】老年性黄斑变性或其他原因所致的、距黄斑中心凹距离>200)1011的脉络膜新生血管膜。

◊【禁忌证】1. 近视性黄斑变性、黄斑中心激光损伤所致的黄斑部脉络膜新生血管膜。

2. 黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜。

3. 尚未证实有脉络膜新生血管膜的老年性黄斑变性。

4. Stargardt 病。

5. 患眼无注视能力，另眼视力更差。

6. 高度近视眼且有较大的后巩膜葡萄肿者。

【术前准备】1. 参照全视网膜激光光凝治疗。

2. 向患者及家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。

3. 复习近2周内所做的荧光素眼底血管造影结果，需要时还应做吲哚菁绿血管造影，用以准确定位脉络膜新生血管膜。

4. 用Amsler方格表或视野计检査中心视野。

5. 散瞳查眼底，对照荧光素眼底血管造影结果和视野的中心暗点，将脉络膜新生血管膜的位置看清并熟记。

6. 调试激光机。

【麻醉】眼球表面麻醉。

【操作方法及程序】1. 安放角膜接触镜。

2. 所用的激光参数为：光斑100-300Mm，时间0.2-0.5s，功率300- 500mW。

3. 光凝后使灰白色光凝斑覆盖于整个脉络膜新生血管膜上。

有时，使光凝斑涉及脉络膜新生血管膜边缘外一圈正常的视网膜。

【术后处理】滴抗菌药物滴眼液和散瞳药1-2d，每日3-4次。

【注意事项】1. 激光光凝治疗的同时，应进一步检查发生脉络膜新生血管的原因，并进行相应的药物治疗，特别是炎性疾病所致的脉络膜新生血管膜。