病例讨论：急性肾功能衰竭解放军总医院急诊科主治医师:武建军病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下 2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾 5.0 mmol/L，血糖 6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3 ℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有 1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜间隙综合征，ARF。
ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
当尿中或血中肌红蛋白浓度超过 1 g/L时，尿可呈现红色或茶色的肌红蛋白尿。
孟庆义医生:(解放军总医院急诊科副教授)ARF 是指肾小球滤过率突然减少,肾脏不能充分调节体液的成分和容量。
大多患者出现少尿, 也有的不出现少尿。
但无论是否有少尿, 血中BUN 和Cr 水平在几日至几周内出现进行性升高, 尿液镜检异常。
临床表现少尿或无尿, 伴水肿、血压升高等一系列表现。
导致ARF最常见的原因是循环衰竭、休克或缺血。
由于肾脏具有调节血压和水、电解质平衡的作用, 如果出现ARF, 那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损害。
ARF 按造成的疾病或原因不同可分为 3 类: 肾前性肾衰。
急诊肾前性肾衰或氮质血症的原因有:恶心、呕吐、腹泻时液体摄入不足或丢失过多;发热、心功能衰竭、利尿剂使用不当、消化道出血等。
老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病, 也极易发生缺血性肾前性肾衰。
[1] 肾后性肾衰。
常见的原因有: 前列腺肥大、宫颈癌、前列腺癌或腹膜后疾病; 神经源性膀胱、输尿道以外压迫性梗阻( 如腹膜后纤维化, 肿物压迫造成梗阻) ; 有些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻, 如尿酸结晶、草酸结晶, 及无环鸟苷、磺胺、甲氨喋呤、多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。
肾源性肾衰。
按损害部位不同, 可分为肾小管性、肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。
肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒,肾前性氮质血症持续存在, 也可造成急性肾小管缺血性坏死。
如果缺血严重, 特别是发生了微血管内凝血, 如羊水栓塞、毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时, 持续的肾缺血将使肾皮质发生不可逆损伤。
引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、造影剂、亚铁血红蛋白及一些化疗药物。
急性间质性肾损害引起ARF 常见原因有药物过敏反应, 自身免疫性疾病, 浸润性疾病, 感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾功能不全。
赵世峰医生: (解放军总医院急诊科医师)有关ARF 危险因素和病死率的问题, 当患者出现肾前性氮质血症时, 其肾脏更易受到一些药物的影响, 非固醇类抗炎药如阿斯匹林、消炎痛等, 这类药可造成肾皮质缺血, 使肾毒性药物更易于在肾脏蓄积。
已有肾功能不全患者更易受到肾毒性药物、造影剂的影响; 动脉粥样硬化斑块闭塞, 以及血管外科手术的影响也可造成ARF; 糖尿病患者易发展为肾功能不全, 高胆红素血症患者也易发生急性肾功能不全; 老年人的肾脏储备功能不足, 对急性肾损害的抵抗能力降低,也易发生ARF。
ARF 患者的预后, 非少尿型( 尿量≥400 ml/ d) 比少尿型( < 400 ml/ d) 的预后好。
20%～60%的ARF 患者需要透析治疗。
经透析治疗存活的患者中, 约25%的患者需长期透析治疗。
院内肾前性ARF 患者病死率为7%, 术后ARF患者的病死率高达80%。
尽管透析治疗和ICU 的监护已取得较大进展, 但严重ARF 患者的病死率并未降低,其原因可能是患者患病时的年龄不断地增加, 或同时伴有其它严重疾病。
在多器官衰竭患者中, 尤其是伴低血压和急性呼吸窘迫综合征( ARDS ) 者, 其病死率高达50%～80%。
在普遍采用透析治疗以前,ARF 死因主要是进行性尿毒症、高血钾和肺水肿、脑水肿等; 最常见的死因则为败血症、心肺功能不全等。
Burke T B 医生: （美国科罗拉多大学医学院肾病科）有些ARF 是由溶血危象如溶血性尿毒症综合征导致的。
有研究表明,溶血本身产生异常红细胞和红细胞碎片可导致肾毛细血管阻塞,溶血产物还可使肾血管发生强烈地收缩。
体外研究表明,肾出球小动脉和入球小动脉此时不仅强烈收缩, 而且对血管紧张素Ⅱ的敏感性增高。
这些现象提示: 溶血时不但要加速排泄溶血性产物,而且要注意应用血管扩张剂防止由肾血管收缩造成的肾脏缺氧, 从而降低ARF 的发生率。
Stef anoric V 医生:（南联盟T asko vic Nis肾病透析研究所）2%的ARF 患者是由非固醇类药物如扑热息痛造成的。
临床研究表明, 给健康人或有慢性肾损害患者口服 2 g 扑热息痛, 24 小时 2 组研究对象中尿[1] 2 巨球蛋白含量都明显升高,这是扑热息痛造成急性肾损害的标志,说明无论是正常肾脏还是有损害的肾脏都易受到这类药物的影响。
因此在选用一些非固醇药物进行解热镇痛治疗时, 应注意其肾毒性,特别对已有慢性肾损害的患者, 更应避免使用这类药物。
Gesualdo L 医生:（意大利巴厘大学医学院急诊科肾病中心）ARF 表现为肾小球滤过率的急剧减少, 常为多脏器功能障碍综合征(MODS )的表现之一。
研究表明, ICU 中ARF 发生率为3%～30%, 而引发并致ARF 的主要原因包括: 肾小球毛细血管通透性降低,多由毛细血管上皮细胞水肿所致。
[1] 肾脏血流动力学变化产生肾小球滤过时回漏( back leak)。
因中毒或缺血造成肾小管损害致肾小管梗阻。
ARF 时, 可逆性损伤致细胞功能失常, 并改变其基因表达;不可逆性上皮损伤可造成细胞坏死或细胞调亡。
当细胞释放凋亡小体或坏死细胞进入肾小管后与蛋白混合产生管型, 出现肾小管梗阻。
肾血流动力学异常,主要表现为肾血流量明显降低,尤其在髓质外层血流减少更明显。
正常状态下, 由于氧气从直动脉降支向升支呈对流扩散, 因此外层髓质常处于缺氧状态, 在额外缺血或中毒损伤时, 使氧张力进一步减少而发展为ARF。
缺氧使上皮细胞损伤, 释放更强的血管收缩因子如内皮素1( ET 1) ,如果ET 1 与一氧化氮( NO) 处于不平衡状态, 则更恶化已经存在的缺血。
这一假设有助于说明心房肽使少尿组ARF病情恶化, 血压下降较非少尿组更明显,从而加重肾脏缺氧状态。
何忠杰医生: (解放军第三○四医院急诊科主任)创伤后ARF 常由创伤后体内病理生理的最终途径缺血和毒素引起,其临床特征是原先健全的肾功能迅速地减退,直至不能维持正常的或稳定的体内水和电解质平衡,并出现不断恶化的氮质血症, 往往可代表伤情的恶化, 预示预后不良。
创伤后ARF 的病死率仍停留在60%左右; 合并感染的ARF 病死率可高达90%, 而且常常是多器官衰竭时直接致死的原因。
近年临床上单纯低血容量性休克已很少发展为ARF,非少尿性肾衰的检出率增加了, 这主要依赖于医疗技术和水平的进步; 在少尿性肾衰阶段, 给予足够的支持〔扩容, 扩肾动脉,利尿剂, 透析,血液滤过( 血滤)等〕,可以避免发展到少尿性肾衰, 这两阶段的轻重程度和预后明显不同。
在临床观察上, 用尿量来评价肾功能不可靠, 例如利尿剂、甘露醇、高渗糖可以影响尿量;尿比重在下列情况也不可靠: 液中混入较大分子物质, 如血细胞、蛋白、造影剂、渗透性利尿剂都可使尿的比重增高, 从而可能掩盖低比重尿的实际情况; 血尿和蛋白尿不是ARF的唯一特征, 而更多见于尿路损伤、双侧肾动脉闭塞性肾小球疾患;肾前氮质血症和肾外尿路梗阻可不伴有明显蛋白尿。
机体受到严重打击或损害后, 为什么在部分伤员中只发生ARF,却不发生其它多器官衰竭; 而另外一些伤员发生的肾衰则是多个器官功能衰竭之一, 甚至发生在其它器官衰竭之后,此外, 相当程度的创伤对不同伤员导致的ARF 程度也不尽相同。
目前对其解释还不完全一致, 但目光已转向基因调控, 如果被证实的话, 就可以认为:遗传因素决定了人们对创伤的不同反应和结果。
宋扬医生:(解放军总医院急诊科医师)尿液检查简单易行, 可以帮助急诊临床快速判断病情。
通过尿液分析, 可提示肾实质性损害或肾外损害造成的氮质血症。
镜检尿中无红细胞, 但尿潜血阳性时, 提示为血红蛋白尿或肌红蛋白尿可能是ARF 的原因; 尿中有红细胞和血红蛋白管型、肾小管管型或污秽的棕色管型时,往往是肾毒性或肾缺血性损害的诊断线索; 尿中有白细胞和细菌时, 提示尿路感染; 尿液比重降低说明肾小管浓缩功能异常。
张志强医生:(解放军总医院急诊科主治医师)对院外低血容量、低血压和出血患者, 除保持充分供氧外, 最重要和基本的治疗就是液体复苏,这一院外治疗可对预防急性肾小管坏死有所帮助, 从而防止发生ARF。
院外常遇到的情况有: 严重电解质紊乱,尤其是高血钾, 若救治不及时可发生心跳骤停, 救治措施有葡萄糖、胰岛素、葡萄糖酸钙和碳酸氢钠;[1] ARF 常发生胃肠道出血,院前救治可补液, 口服或静注雷尼替丁; 院前ARF 患者可发生严重高血压,若伴发高血压脑病,则应立即降压治疗, 舌下含服心痛定时,应注意发生心肌缺血; !严重尿毒症时,院前可发生昏迷或抽搐,必要时需气管插管,在无插管情况下, 惊厥时禁用琥珀酰胆碱及其它肌松药, 以防通气功能障碍,加重缺氧性损害。