护理目标
远期目标：
提高综合体能，提高生活质量，更好的 回归家庭及社会
PART 05 护理措施
护理措施
1、心理护理 2、入院宣教（环境、制度、相关知识讲解等） 3、疼痛的护理 4、便秘的护理 5、良肢位摆放指导
6、病房康复延伸训练 7、皮肤护理 8、饮食指导 9、安全防护 10、并发症的预防
护理措施
主要存在的问题
1、焦躁心理 2、知识缺乏 3、便秘 4、右侧肩关节疼痛 5、右侧肢体感觉运动障碍 6、认知功能障碍 7、言语功能障碍 8、日常生活活动能力障碍 9、潜在并发症（继发性癫痫、肩手综合征）
PART 04 护理目标
护理目标
近期目标：
1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度， 预防进一步萎缩 2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动 （进食、喝水、洗脸、驱动轮椅等） 3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL能力 4、患者最大限度的保持沟通能力 5、患者保持良好的心理状态 6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练 7、家属较为熟练的掌握癫痫发作时的急救知识
护理评估
专科评估：
PT评定结果 :
➢Brunnstorm分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢Brunnstorm分期1期 ➢ MMT：右侧肢体肌力0级 ➢ ROM：关节被动活动无明显受限 ➢ 感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右下肢其它区域无明显痛觉。轻 触觉及本体感觉因言语认知障碍无法检查 ➢ 平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级 ➢ 步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖 ➢ 疼痛：右肩活动疼痛 ➢ 上下楼梯完全依赖 ➢ 上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖
护理评估
专科评估：
➢OT评定结果 : ➢患者进餐需家属中度帮助 ➢梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属 ➢洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成 ➢穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属 ➢大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助 ➢小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助 ➢床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助 ➢进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合 ➢步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅 ➢理解项在绝大多数情况下，患者可理解，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难
头部垫枕，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩胛 下方垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展， 肘关节伸直，腕关节背伸、手指伸直并分开，整个 上肢放在枕头上。患侧臀部下方垫一个枕头，使患 侧骨盆向前倾，防止髋关节外展、外旋；膝关节稍 垫起呈轻度屈曲位；踝关节保持中立位
护理措施
患侧卧位
患侧在下，健侧在上。头部垫枕，躯干稍向后旋转， 后背用枕头支撑。患侧上肢前伸，使 肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁；上臂前伸 以避免肩关节受压和后缩；肘关节伸展，手指张开， 掌心向上。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免 放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛 骨后缩。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒 适位。健腿屈髋屈膝向前，腿下放一枕头支撑
既往史: 此次发病血压220/110mmHg，发病以前不 详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位 内固定（具体不详）
PART 02 护理评估
护理评估
➢一般情况： ➢ 文化程度：初中 ➢ 职业:工人 ➢ 民族：汉 ➢ 婚姻状况：已婚 ➢ 饮食：正常
➢ 睡眠：正常 ➢ 大便：便秘 ➢ 小便：外置集尿袋 ➢ 自理能力：完全依赖 ➢ 既往史: 高血压 ➢ 生命体征：正常
脑卒中护理查房
汇报人 闪得易得
目录
CO NTENTS
1 病例介绍 2 护理评估 3 存在问题 4 护理目标
5 护理目标 6 护理措施 7 下步计划 8 参考文献
PART 01 病例介绍
病情介绍
患者何上任，男，58岁，家属代述患者于2019-06-22在无 明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送往道县人民医院，急查 头部CT提示：颅内出血。入院完善对症检查，全麻下急行 开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后予营养 神经，康复治疗等对症处理（具体不详），2019-07-08转 郴州市第一人民医院。术后16天苏醒。醒后右侧肢体感觉 运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康复干预但效果 不佳。于2019-07-25在全麻下行颅骨修补术，术后予以活 血、营养神经、功能锻炼等康复治疗（具体不详），病情 稳定。为求进一步康复治疗，于2019年8月23日16：10分
由平车推送入我院
病情介绍
入院诊断:
(一)、脑出血术后康复期
1.认知功能障碍 2.言语功能障碍 3.记忆障碍 4.右侧肢体功能障碍
(二)、高血压病2级（极高危）
病情介绍
入院时测生命体征平稳，大便有感觉，小便使用外集 尿袋，能示意家属辅助完成，ADL完全依赖，现患者 言语功能障碍，记忆力减退，智力下降，右侧肢体感 觉运动障碍，护理评估
专科评估： ST评定结果 :
➢认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配 合，不能正确的说出自己的名字、年龄、受伤时间、家庭 住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗拒，无法配 合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差 ➢记忆力评估:无法配合完成评估
PART 03 存在问题
4、便秘的护理
患者大便便秘，需要开塞露辅助，指导其每日早餐后半小 时取左侧卧位，并按摩腹部，促进大便排出，勿用力大便， 以防再次脑出血。饮食成分中，注意纤维素、维生素和水 分的补充，以减少便秘的可能性
3、疼痛的护理
采用局部理疗、局部贴止痛膏药、按摩等方法 转移注意力，如听音乐、看电视等
护理措施
5、良肢位的摆放仰卧位
1、心理护理
及时了解患者心理状况，多与其交谈，在情感上给予支持 和同情，行动上设法为其改变困难处境，增强患者康复信 心，以此平衡患者的心态。
2、入院宣教（环境、制度、 疾病相关知识等）
向患者及家属讲解脑出血后遗症相关疾病康复知 识，介绍康复治疗措施，明确康复意义和目标， 指导自我功能锻炼的方法。
护理措施