患者签字： 亲属签字： 与患者关系：医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？
患者签字： 亲月 日 时 分
□10、按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系： 医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□11、伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系： 医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□5、经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系：医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□6、病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系： 医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□7、救护车到达时，病员已离开现场。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系： 医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□8、救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系： 医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□9、确认等候时间从时分开始至时分结束。
患者及亲属意见：□同意；□不同意。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系： 医生签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
□4、患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往 上级医院。
患者及亲属意见：□同意；□不同意。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系： 医生签字：
出诊护士：
出诊司机：
现场人员签字（警察：；亲属：与患者关系：； 其他人员：。）
李市中心卫生院120院前急救病情告知记录
□1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
患者签字： 亲属签字： 与患者关系：医生签字：
年 月 日 时 分年月日时分
□2、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
李市中心卫生院120院前急救病历
科别：病案号：（填写和/或钩出）
患者姓名：
性别：□男；□女。
年龄：
科别：□急诊科；□科
住址\单位\联系电话：
发病现场：
报警电话(□经120 □非经120)
来电时间： 年 月 日 时 分
出诊时间： 时 分
到达现场时间：日 时 分
离开现场时间：日 时 分
送达地点：□本院；□转上级医院。
□心电监护；□胸穿；□腹穿；□建立静脉通道；□止血：（□加压 □止血带 □气压）
□包扎；□固定；□上颈托；□其他：
药物治疗：
院前病情转归：□好转；□无变化；□加重；□死亡：□到达时已死亡；□经现场急救无效；□途中死亡。
出诊结果：□拒绝治疗；□现场治疗；□送往医院；□拒绝送医院；□转送上级医院。
出诊医生：
与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：
辅助检查：□血糖；□SaO2；□心电图；□其他。
初步诊断：
抢救记录
急救措施：□开放气道（□手法 □置管 □环甲膜穿刺）；□吸痰；□呼吸辅助：（□气囊 □呼吸机）
□给氧；□CPR；□电除颤：（□AED □手动 □能量：__ J__ 次；__ J__ 次）
送达时间：日 时 分
主诉：病史提供：（□患者；□亲友；□他人）。
主要病史：
主要体征：
T：℃，P：次/分，R：次/分，BP/mmHg (kPa)
意识：□正常；□模糊；□瞻妄；□昏迷；□丧失。瞳孔：□正常；□扩大；□缩小；□不等。
对光反射：□正常；□迟钝；□消失。皮肤：□正常；□苍白；□发红；□黄染；□青紫；□湿冷。