肌糖元
血糖 （80~120mg/dL）
CO2+H2O+能量
非糖类物质
尿糖
脂肪、某些 氨基酸等
脂肪乳剂
脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分： 长链（LCT）,中链（MCT）
LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人体必需脂肪酸
MCT:代谢快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝 功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。 ω-3:脂肪乳 禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用
危重病人营养代谢改变
- 高分解代谢 (低蛋白血症) - 碳水化合物的代谢 - 蛋白质代谢 - 脂肪代谢
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持续高分解代谢
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感染
多器官功能衰竭
30
碳水化合物代谢
肝糖异生 ↑ ↑ 周围胰岛素抵抗
内源性葡萄糖产生 ↑ ↑ - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1
促分解代谢激素>合成激素 (糖皮质激素 胰高血糖素 等)
高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）
糖原分解加速糖异生 增强，糖利用减少 胰岛素阻抗现象
血糖升高
谷氨酰胺作为能源被内 脏器官优先利用，肌肉 蛋白质及细胞结构蛋白 分解加速
脂肪动员加速，游离脂肪 酸氧化，周转增加，胰岛 素对脂肪细胞仍有反应， 抑制脂肪分解
高血糖
1 Cerra Surgery 1987 31
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供 底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
32
换算比例
临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算： 1克氮（N）=6.25克蛋白质 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质
氨基酸在人体内的主要变化
各种组织蛋白质，以及酶和激素等
食物中的蛋白质
新的氨基酸
转氨基作用
血液中的氨基酸
CO2+H2O+能量
尿素
含氮部分 不含氮部分
糖类、脂肪
低蛋白血症后果
低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿
可以用低蛋白血症来预测 ARDS 、感染病人1和危重的创伤病人的 死亡率3
提示其是一种全身炎症反应程度的指标2
1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004
脂肪在人和动物体内的主要变化
食物中的脂肪
储存在皮下结缔组织、肠系膜等处
中间产物转化
血液中的脂肪 甘油、脂肪酸
CO2+H2O+能量 糖元等
蛋白质
蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是 维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性 能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。
营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:热 = 1g:120-150kcal
水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性维生素如Vit A、D、E、K 等
11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂
成人能量需求
静息状态 -- 20-25 kcal/kg/d 轻微活动 -- 25-30 kcal/kg/d 日常活动 -- 30-40 kcal/kg/d 重体力活动 – 40-50 kcal/kg/d 严重烧伤 -- >50-55 kcal/kg/d
水 、电解质
基本需要量是维持生命所必 需。成人水分生理需要量。
电解质日需要
2000-2500ml or 30～40ml/kg
需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重
微量元素
生物体内占体重的0.01%以下元素称之。
与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。
常量元素(macroelements)：体内含量较多的元
双能源供能：葡萄糖、脂肪 （推荐脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg体重，营养支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡）≈ 4.2 kj （千焦耳）
正常人体营养需求
Two important supports in ICU
器官功能支持 营养代谢支持
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营养支持治疗是急危重症患者救治的重要措施
大部分急危重症患者会出现营养不良
外科重症
创伤
内科重症
危重病人的代谢特点
1 自噬现象——营养不良 2 代谢紊乱——器官功能障碍
应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变
自噬现象
创伤、感染(细菌，内毒素)
细胞因子产生增(IL-1 交感神经高度兴奋 IL-2 IL-6 IL-8 TNF) (儿茶酚胺大量释放)
强制性高代谢状态(自噬现象) Autocannibalism
营养不良
代谢紊乱
全身：炎性反应状态 SIRS
体温升高 -- 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 -- 组织能耗增加 WBC黏附 -- 毛细血管渗漏交换障碍
器官：低灌注, 或灌注不均
缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积
氧合障碍物质交换障碍内环境失衡
素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种
矿物质 （mineral）
微量元素(microelements)：体内含量占体重
0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴 等14种为人体必需，称为必需微量元素(essential microelements)。
维生素
调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能 方面发挥重要作用
葡萄糖
是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大 部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少 的碳水化合物。大量葡萄糖供给可导致超负荷， 糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝， 肝功损害与胆汁淤积。
葡萄糖在和动物体内的主要变化
食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖……
肝糖元
血糖过低， 会有什么症 状？过高呢？
急危重症患者的营养支持
急诊科：
药疗不如食疗，救治于 后，不若摄养于先。
《黄帝内经》
有胃气则生，无胃气则死。
《黄帝内经》
营养不足导致营养不良、机体衰竭进而死亡！
郑爽节食减肥前后对比
营养过剩会导致肥胖、高血压、高血脂、高血糖
我们究竟该怎样 摄取营养？
营养素的组成
1 能量（碳水化合物、脂肪乳） 2 蛋白质（氨基酸） 3 电解质 4 维生素（水溶性、脂溶性） 5 微量元素