案例1
家属殴打医院工作人员，损坏医院财物，并组 织数人持自制横幅围堵医院。
最终医疗过错鉴定结果为院方有过错 。理由： 院方未能尽到谨慎义务，对患者及时进行辅助性 检查，以对病毒性脑炎和化脓性脑炎予以鉴别， 造成误诊，导致了目前患者当前严重后果。
经过双方努力，医患纠纷也以协商解决了结。
案例2
患者，李某，35岁，因头痛、发热1周入院， 头颅核磁未见异常，行腰穿检查后出现急性硬膜 下血肿。
• 穿刺针依次穿过：皮肤、皮下组织、脊上韧带、脊间韧带 、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬脊膜下间隙、蛛网膜、 蛛网膜下腔。
压力动力学检查（椎管梗阻）
• 压腹试验：检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，持续20
秒，CSF压力迅速上升，解除压迫后迅速下降。穿刺针不通畅 或不在蛛网膜下腔，压腹试验脑脊液压力不升。
• 压颈试验：又称奎肯试验（Queckenstedt test），用手或血压 计袖带压迫双侧颈静脉使颅内静脉充血，观察颅内压升降情况 。正常情况压颈后CSF压力迅速上升100-200mmH2O,解除后迅速 恢复至初压水平。压力不升（完全梗阻）；上升下级缓慢（部 分梗阻），即压颈试验阳性。禁忌：颅内压高、后颅窝肿瘤。 （20、40、60mmhg,每5秒记一次，共报30秒，取得3组压力变 化读数）
3、核对患者信息
四、操作步骤（前洗手）
1.体位：患者侧卧（多左侧卧位），靠近床沿，屈颈 抱膝，使其紧贴腹部，使脊柱尽量后突，以增加 脊椎间隙。肥胖、关节炎或脊椎侧弯可取坐位。
2.确定穿刺点：
一般以双侧髂棘最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当 于L3-L4椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。
9.标本处理:留取脑脊液2-5ml送检，顺序如下
（1）第一管进行细菌学检查：革兰氏染色、真菌染色、真 菌培养。
（2）第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡 克隆区带及髓鞘碱性蛋白质。
（3）第三管进行细胞计数及分类。
（4）第四管根据患者情况进行特异性化验：神经梅毒检测 VDRL或TPPA、RPR；结核性脑膜炎或单疱脑炎，进行PCR 检测；隐球菌感染，行墨汁染色
10.拔出穿刺针，（消毒穿刺点），干纱布覆盖穿刺点。 11.嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮水预防腰椎穿刺后头痛。
总结： 摆体位→确定穿刺点→消毒→局麻 →穿刺→测压→必要时行CSF动力学检查 →留取标本→清理用物
六、操作注意事项
1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼 底检查，如有明显视盘水肿或有脑疝先兆者，禁忌 穿刺。
属于医疗事故吗 ？
一、目的
①常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、 脑血管病变、脑瘤、脊髓病变等神经系统疾病有 重要意义。
②也可测定颅内压以及了解蛛网膜下腔是否有阻塞。
③鞘内注射药物。
ห้องสมุดไป่ตู้
图片：
三、禁忌症
1、颅内压增高，有脑疝形成的征兆。 2、穿刺点附近感染灶、脊柱结核或开放性损伤。 3、凝血功能障碍。 4、休克、衰竭或濒危状态。 5、后颅窝有占位性病变。
腰椎穿刺术
Lumbar puncture
神经内科：栗兵霞
案例1
患儿刘xx，男孩，两岁，因发热、嗜睡、抽风 一天被xx市人民医院收入院，据经验诊断为病毒 性脑炎，给予抗生素控制感染治疗，患者病情未 得到缓解。3天后患儿右眼睑明显肿胀，转院至上 级xx市中心医院，经腰椎穿刺检查很快确诊为化 脓性脑膜炎，遂进行对症治疗。患儿在市中心医 院治疗41天后，因脑膜下积水转至北京博爱医院， 最终患儿的语言功能和行动能力已基本丧失，无 明显意识反应。（2008年）
2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时 ，立即停止操作，并作相应处理。
3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置 换药液注入。
七、并发症
1、腰椎穿刺后头痛：是最常见的腰椎穿刺并发症，见 于穿刺后24小时。患者卧位时头痛消失，坐位时头 痛加剧，多为枕部跳痛，可持续1周。病因可能是穿 刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰椎穿刺后嘱患者 平卧6小时、多饮水，尽量用细的穿刺针，穿刺针的 针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰椎穿刺 后头痛。
图片：
四、操作前准备
1、患者准备 ①向患者交代腰椎穿刺的目的、操作过程和可能的
风险。
②检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患 者头颅或脊髓的CT及MRI影像。
③签署知情同意书。（排尿）
四、操作前准备
2、材料准备（前洗手） ①消毒腰椎穿刺包（包装）：内含弯盘、腰椎穿刺
针、洞巾、止血钳、小消毒杯、纱布、标本容器 。 ②无菌手套。 ③操作盘。 ④5ml注射器。 ③一次性测压管。 ③2％利多卡因。 ③操作盘。碘伏、纱布、胶布
课后复习：
1、腰椎穿刺术的适应症和禁忌症 2、掌握腰椎穿刺术的操作方法
以减少腰椎穿刺后头痛。
7.如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转穿刺针。如仍无脑脊液 流出，可注射1ml空气，但不要注入盐水或蒸馏水。
8.脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为 70-180mmH20（侧卧位），压力增高见于患者紧张、 蛛网膜下腔出血、感染、占位性病变，压力减低见 于脑脊液循环受阻或穿刺针针头仅部分在蛛网膜下腔。
3.打开腰椎穿刺包（日期），戴上无菌手套，用碘伏消毒穿 刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。
4.于L3-L4椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘，然后麻醉深 部结构。
5.检查腰椎穿刺针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手 持穿刺针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推进，穿刺针尾端向 患者足侧倾斜300-450
6.缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与 硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有经验 的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出、 穿刺时腰椎穿刺针的针尖斜面应平行于患者 身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，这样可
2、脑膜炎
七、并发症
3、马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰椎穿刺中如果突然 出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）应立即停止穿 刺。
七、并发症
4、小脑或延髓下疝：腰椎穿刺过程中或穿刺后发生脑 疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现治疗。
5、蛛网膜下腔或硬膜下腔出血：见于正在接受抗凝治 疗或存在凝血障碍的患者，可导致瘫痪。