• 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。
.
10
高血压患者规范管理要点
处理方式
• 血压控制满意，无其他异常：继续原方案治疗，告诉患者要规律 服药，3个月内至少随访一次。
• 血压控制不满意，没有其他异常：患者是否按照医嘱规律服药。
• 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
• 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
• 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
• 了解患者服药情况。
.
7
高血压患者规范管理要点
首次随访：病人的第一次随访，建议在纳入 管理后的2-4周内进行。
• 对长期血压不达标患者的管理
对患者建立特殊档案，有专人管理；加强对患者的
随诊和管理，包括建立通畅、及时的转诊渠道、加强对
高血压患者管理
.
1
高血压患者规范管理要点
• 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
.
2
高血压患者规范管理要点
服务内容：筛查。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第 一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就 诊时为其测量血压。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同 日3次（间隔1-2周）血压高于正常，可初步诊断为高血压。 如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对 可疑继发性高血压患者，及时转诊。
.
9
高血压患者规范管理要点
分类干预
• 对血压控制满意（收缩压<140且无药物不良反应、无新发并发症） 患者，预约进行下一次随访时间。
• 对第一次出现血压控制不满意（收缩压>140mmHg和（或）舒张 压≥90mmHg），结合服药依从性，必要时更换/增加不同类的降 压药物。
• 对连续两次出现血压控制不满意，以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。
患者规律服药： ✓ 若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访； ✓ 若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或
加用不同类的第二种药物，2周内随访； ✓ 若患者上次就诊时已调整过药物，此次血压仍未达到控制目标，建议
并协助患者转诊到上级医院，2 周内随访。 患者未规律服药： ✓ 若原因为现用药物不良反应较大， 则对患者进行对症治疗并换用不同 类的另一种药物，2周内随访； ✓ 若原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高 血压控制中的重要意义，督促患者. 按医嘱服药，2周内随访。 11
高血压患者规范管理要点
处理方式
• 出现难以耐受的药物不良反应： ✓ 患者在治疗过程中出现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种
药物，2周内随访； ✓ 若上次就诊已调整过用药，此次血压仍未达标，建议并协助患者
转诊到上级医院，2周内随访。 • 出现新的并发症或原有并发症出现异常： ✓ 建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访，待转回后按照上
人员的生活方式
.
指导
4
哪些人容易患上高血压：
• 收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； • 腰围和（或）肥胖：男≥90 cm，女≥85 cm）；超
重（BMI：24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2） • 长期膳食高盐。 • 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； • 男性≥55岁，更年期后的女性； • 高血压家族史（一、二级亲属）。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的 生活方式指导。
.
3
高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
级医生的治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。
.
12
高血压患者规范管理要点
• 对治疗依从性差患者的识别与管理
通过与患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱 的遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性；对评估结 果显示依从性差的患者建立特殊档案，有专人管理；加 强管理和照顾（如提高电话随访或预约就诊的频率、延 长就诊交谈时间等）；对高龄患者或行动不便者，建立 适当的家访制度。
.
5
• 一级亲属是一个人的父母、子女以及兄弟 姐妹（同父母）。
• 二级亲属，一个人和他的叔、伯、姑，舅、 姨，祖父母、外祖父母。
• 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
.
6
高血压患者规范管理要点
随访评估
• 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
• 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶 心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处 理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随 访转诊情况。
理由：病人纳入管理后，对其进行生活方 式指导、运动、用药指导以及服药依从性等效果 评估，需要有一个时间过程，在纳入管理当天进 行随访，无法对指导效果进行评估。
.
8
高血压患者规范管理要点
随访评估
• 喘憋不能平卧→怀疑出现心功能不全 • 心悸、胸闷、心前区疼痛→怀疑出现心血管意外 • 视力模糊、眼痛→怀疑出现视网膜病变/脑血管意外 • 剧烈头痛或头晕、恶心呕吐→怀疑出现脑血管意外
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量群
压，并接受医务