4. 手术中和手术后胆管造影 了解胆管内病变情况。 5. 电子计算机 X 线断层扫描—— CT 不受十二指肠气体遮盖的影响，对 胆总管下端病变 的显示优于 B 超检查。 核素显像扫描 使用锝 -EHIDA 等静脉注射， 然后用 γ 相机连续摄影， 可动态观察肝内外胆管和肝病变，
有助于黄疸的
鉴别诊断。
第四节 胆道肿瘤
2～ 3 天，以引流造影剂，如情况
一、临床表现
1. 胆囊息肉样病变
症状多较轻微。部分仅在体格检查时发现。
查体——右上腹深压痛。
若胆囊管梗阻，可扪及肿大的胆囊。
2. 胆囊癌。
3. 胆管癌——主要为进行性加重的梗阻性黄疸，少数病人黄疸可有波动。常伴有全身皮肤瘙痒，尿色
深黄，可有白陶土色粪便；上腹部隐痛、胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、食欲缺乏、消瘦、
四、治疗原则 1. 胆囊结石——手术——腹腔镜胆囊切除术（
LC）
2. 胆管结石及急性胆管炎——胆道镜微创手术。 （ 1）急诊手术——积极消炎利胆治疗 1～ 2 天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现 腹膜刺激征，或出现 Reynolds 五联征——胆总管切开取石及引流术。 （ 2）择期手术——慢性病人。 （ 3）采用纤维胆道镜微创手术。 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎 紧急手术解除胆道梗阻并减压。 以切开减压并引流胆管、挽救生命 为主要目的，力求简单有效，同时仔细探查胆管，力争解除梗阻因 素。
二、临床表现 1. 胆囊结石及急性胆囊炎 （ 1）症状： 起病——饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。 典型表现—— 右上腹阵发性绞痛 ，疼痛常放射至 右肩或右背部，伴恶心呕吐、厌食 畏寒和发热； 部分可有轻度黄疸。 （ 2）体征： 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；如胆囊壁坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎的体征。 可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 Murphy 征阳性。
①先在饭前、饭后各 夹管 1 小时 ，拔管前 1～2 天全天夹管 。 ②Ｘ线下经 T 形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流 正常，造影后 2～ 3 天即可拔管。 ③拔管后局部伤口用 凡士林纱布堵塞， 1～ 2 天会自行封闭 。 ④拔管后 1 周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况。
Oddi 括约肌痉挛所致 。
（ 2）寒战、高热——梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流——随肝静脉扩散所致。 （ 3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血导致。多呈间歇性和波动性变化。
胆道感染之 Charcot 三联征【 TANG总结】
表现
原因
1. 腹痛
阵发性绞痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部， 刺激胆管平滑肌—— Oddi 括约 肌痉挛
肤，以防感染。同时向病人解释，随着病情好转，症状会逐渐减轻，最后消失。
4. 术后 -- 预防并发症
（ 1）病人术后麻醉未清醒，取平卧位头偏向一侧，以免呕吐发生误吸致窒息；麻醉清醒、生命体征平
稳后改半卧位，有利于引流。
（ 2）协助病人早期下床活动以增加肺活量，预防肺部并发症，促进肠蠕动，防止肠粘连，促进血液循
24 小时内可拔出。
（ 4）留置 T 形管。护理措施见胆石症护理。
（ 5）胃肠功能恢复，拔出胃管后，指导病人养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、低脂流质、半流
质饮食为宜。
3. 皮肤护理 黄疸病人出现皮肤瘙痒是由于胆管阻塞后病人血液中胆盐浓度增高，刺激皮肤神经末梢引
起全身瘙痒，一旦皮肤破损，可继发感染。可遵医嘱应用药物或用温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破皮
乏力等。腹部检查可发现肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及
胆囊；部分病人可有腹水症。
查体——肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，
肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；
病人可有腹水。
部分
二、辅助检查 1. 胆囊息肉样病变—— B 超和 CT。 2. 胆囊癌—— B超、 CT。 3. 胆管癌——胆红素、 AKP和转氨酶升高。 B 超、 PTCD、 ERCP。
（ 2）胃肠减压管要保持通畅，注意观察并记录引流物的量、性状和颜色，如有堵塞，可用生理盐水冲
洗，保持有效的胃肠减压，防止呕吐或吻合口瘘等并发症。减压管在术后
2～ 3 天，肛门排气后可拔出。
（ 3）导尿管应接无菌集尿袋，并将袋置于耻骨联合水平以下，防止集尿管扭结，保持尿液引流通畅；
导尿管不宜留置时间太长，一般术后麻醉完全清醒，生命体征平稳后
四、护理措施
1. 术前准备
（ 1）与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的恐惧、紧张心理，向病
人讲解手术方式，术后留置各种管道及带管时间，使病人有充分的思想准备，用治疗成功的病例消除病人
恐惧和疑虑的心理，帮助病人树立战胜疾病的信心，从而积极地配合治疗。
（ 2）术前做好各种相关检查，了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况，特别是肝功能、凝血酶原时间
，病情重的还会有
2. 慢性胆囊炎——症状不典型。
大多数有胆绞痛病史，而后有厌油腻、腹胀、嗳气等消化道症状。
查体——胆囊区轻压痛和不适感。
3. 胆管结石及急性胆管炎
当结石阻塞胆管并继发感染——典型的胆管炎症状：
腹痛、寒战高热和黄疸——
Charcot 三联征。
（ 1）腹痛： 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起
肝外胆管——左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
（二）生理功能 ①胆囊——浓缩、贮存和排出胆汁。 ②胆道——输送和调节胆汁进入十二指肠。 ③胆汁的功能： 排泄肝代谢产物；乳化脂肪；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。
第二节 胆道疾病的特殊检查及护理 （一） 超声——胆道疾病首选。 无创，安全、快速、经济而准确。 适用于：胆道结石、肿瘤及囊性病变的诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。 注意：检查前应禁食 12 小时、禁饮 4 小时 ——保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体 的干扰。
第二十四章 胆道疾病病人的护理
1. 解剖生理概要 2. 胆道疾病的特殊检查及护理 3. 胆石症和胆道感染
4. 胆道肿瘤
1Байду номын сангаас解剖 2）生理功能
影像学检查
1）病因病理 4）治疗要点
2）临床表现 5）护理措施
1）临床表现 2）辅助检查
3）治疗要点 4）护理措施
3）辅助检查
第一节 解剖生理概要 （一）解剖——十分重要！ TANG
三、治疗原则 1. 胆囊息肉样病变 （ 1）观察随访。 （ 2）手术——胆囊切除术。适用于： ① 直径＞ 1cm，基底较宽者 ； ②短期内病变增大迅速者； ③伴有胆囊结石或有明显症状者。 2. 胆囊癌 （ 1）单纯胆囊切除术——主要。
（ 2）胆囊癌根治性切除术——除胆囊切除外，还包括附近肝组织切除及淋巴结清扫等。 （ 3）姑息性手术——适用于晚期癌肿不能切除者，以缓解黄疸、瘙痒等症状。 3. 胆管癌——手术切除。 上、中 1/3 段胆管癌——切除肿瘤后行胆管空肠吻合术； 下 1/3 段胆管癌——胰十二指肠切除术。 晚期、 肿瘤无法切除者——胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术、 内引流、 PTCD和经 PTC或 ERCP置入支撑支架 等。
第三节 胆石症和胆道感染
胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病——最常见。 急性梗阻性化脓性胆管炎——最严重，死亡率高。 胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。 胆道蛔虫病——引起胆道感染和胆石症的重要因素。 蛔虫、胆石和感染三者之间相互联系，互为因果。
一、病因病理 结石——因胆汁淤滞、胆道内细菌感染和胆汁成分的改变而引起。 A. 胆固醇结石——胆囊中； B. 胆色素结石（感染性结石）——胆管内； C. 混合性结石——胆囊和胆管中。 基本病理改变——导致胆道梗阻和急、慢性胆道感染。
吗啡—— Oddi 括约肌痉挛！ ——火上浇油！（ TANG） （ 3）并发症的预防 纠正凝血功能障碍——肌注维生素 2. 术后护理—— T 形管
K110mg，每日 2 次。
1）妥善固定，保持通畅： 胆汁引流量突然减少——是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫——如有阻塞，可 用手由近向远挤压引流管，或用 少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。 2）观察记录胆汁的量及性状： 一般每天 约 300～ 700ml。 A. 量过少——可能因 T 形管阻塞或肝功能衰竭所致； B. 量多——胆总管下段不够通畅； C. 颜色过淡，过于稀薄——肝功能不佳； D. 混浊——感染； E. 泥沙样沉淀——结石。 3）保持清洁： 每日更换一次外接 的连接管和引流瓶（袋）。 4）拔管：术 后 12～ 14 天。 指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、 结石，无沉渣及絮状物。 【拔管注意事项】
等，为手术治疗提供依据。这些病人均有不同程度的阻塞性黄疸，影响肝脏功能和脂溶性维生素的吸收。
因此，术前予护肝治疗， 补充维生素 K1。同时进行胃肠道准备，术前一天进流质饮食，前一晚冲服番泻叶
导泻。术前常规留置胃管、尿管。
2. 各种管道的护理 胆管 - 空肠 Roux-y 吻合术是临床上主要用于胆道肿瘤、胆总管下段狭窄等疾病的一
五、护理措施 1. 术前护理 （ 1）每 4 小时 测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。 （ 2）对症护理 1）黄疸病人皮肤瘙痒——炉甘石洗剂止痒，温水擦浴； 2）高热——物理降温； 3）重症胆管炎者——加强休克护理； 4）胆绞痛发作——哌替啶 50mg、阿托品 0.5mg 肌内注射， 但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛， 使胆道梗阻加重。
2. 寒战、高 39～40℃，呈弛张
梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散
热
热
3. 黄疸
间歇性、波动性 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血