是□ 否□ 是□ 否√ 是□ 否√
居民身份证
居民身份证
22、健康状况：
24、残疾幼儿 类别： 26、监护人一 姓 名： 28、监护人一 身份证件号码： 30、监护人一 联系电话： 31、监护人二 姓 名： 33、监护人二 身份证件号码： 35、监护人二 联系电话：
注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。
幼儿基本信息采集表
学前教育机构 名 称：
1、姓 名：
2、班级编码：
3、性 别：
5、身份证件 类型：
7、血 型：
4、出生日期：
6、身份证件 号码：
8、国籍/地区：
中国
9、民 族：
11、出生 所在地：
13、户口性质：
15、户口 所在地：
农业户口○ 非农业户口●
16、现住址：
10、港澳台侨外：
12、籍 贯：
走读√ 住校□
否□ 单亲留守□ 双亲留守□
健康√ 一般□ 有慢性病□
视力□ 听力□ 智力□ 肢体□
语言□ 其他□
监护：
城市√ 县城□ 乡镇□
17、入园日期：
18、就读方式：
19、是否 独生子女：
是□
否□
20、是否 留守儿童：
21、是否进城务 工人员子女： 23、是否 残疾幼儿：
25、是否孤儿：
27、监护人一 身份证件类型： 29、监护人一 与幼儿关系：
32、监护人二 身份证件类型： 34、监护人二 与幼儿关系：