甲状腺次全切除术的临床解剖要点
（1）切口和层次 在颈静脉切迹上方两横指， 沿皮纹方向作横向切口，两侧可达胸锁乳 突肌。由浅入深经过的层次为：皮肤、浅 筋膜和颈阔肌、封套筋膜、舌骨下肌（主 要为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）及其深面 的甲状腺假被囊。皮肤和浅筋膜的皮瓣可 上下翻开，封套筋膜则在中线上分离，胸 骨舌骨肌和胸骨甲状肌应在其上1/3切断， 以保护颈袢的分支，分离甲状腺假被囊后 即可显露甲状腺。
甲状腺次全切除术的临床解剖要点
（3）保留甲状旁腺 甲状旁腺位置不很恒定， 尤其是埋在甲状腺组织内者易被切除。应 楔形切除甲状腺，常规检查切下的甲状腺 标本，如发现误切的甲状旁腺，要立即取 出并将之移植到胸锁乳突肌或附近其它组 织内。
颈部脏器
喉 larynx
位置:颈前中部.C5-C6水平.
年龄变化—小儿喉上缘C3 老年喉上缘C6
甲状腺次全切除术的临床解剖要点
（2）结扎甲状腺上、下动脉并保护喉的神经 喉上神经外支 通常在甲状腺上极上方1cm离开甲状腺上动脉，转向前内 侧，因此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经 与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内 结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动 脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂的交叉关系， 在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶后面和 内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。 依据“上靠下离”的原则，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺 上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护 喉的神经。
颈部脏器
咽和食管 pharynx & esophagus
1.咽
交通:鼻咽→鼻后孔→鼻腔 口咽→咽峡→口腔 喉咽→喉口→喉腔 向下续于食管(C6)
周围环境:咽旁和咽后间隙.
2.食管(颈部)
位置:气管后方偏左. 邻接:前—气管. 后外—交感干.
外—颈动脉鞘,甲状腺. 后—食管后间隙,椎前筋膜
和颈长肌、脊柱.
2个腺囊 (腮腺和下颌下腺囊) 上—延续为腮腺咬肌筋膜 下—分2层附于胸骨颈静脉切迹
颈部深筋膜
2.中层 气管前层
(气管前筋膜 颈内脏筋膜) 位舌骨下肌群深面 形成:甲状腺假被囊
食管和气管筋膜
3.深层 椎前筋膜
覆盖于颈深肌和脊柱表面 形成:腋鞘
4.颈动脉鞘
(颈血管鞘 颈鞘)
颈部筋膜间隙
1.胸骨上间隙
动态变化—随吞嚥上下移动.
动脉:甲状腺上A→喉上A
甲状腺下A →喉下A
神经:迷走N→喉上N.,喉返N
喉上N—声门裂以上喉粘膜, 环甲肌.
喉下N—声门裂以下喉粘膜, 其余喉肌.
颈部脏器
气管 trachea
1.位置 颈前中部,上浅下深.
动态变化:头后仰—变长变浅; 头前屈—变短变深. 头转向对側—转向同側; 食管向对側.
胸骨柄上方,封套筋膜2层间.
2.气管前间隙
气管前筋膜和气管间 含:甲状腺下V.和奇V丛
偶有甲状腺最下A.、胸腺、 左头臂V、头臂干
交通:下→上纵隔
3.咽后间隙
咽与椎前筋膜间 交通:下→下纵隔和后纵隔
4.咽旁间隙 咽側方 5.椎前间隙
椎前筋膜与脊柱间
颈部常用切口
颈部手术切口应注意：尽量与皮纹平行， 减少术后瘢痕；少破坏皮肤的血供，防止 术后皮瓣坏死；有利于暴露和切除病变。 最简单的切口为：颈前区切口应为水平的， 与皮纹一致，如甲状腺手术；胸锁乳突肌 区和颈外侧区切口取直线型或弧形，自后 上斜向前下，如颈侧和咽侧肿瘤手术。还 可根据具体情况作延长或改进，如颈淋巴 清扫术，可取半“H”或“Y”形切口。
1.境界
围成:胸锁乳突肌、二腹肌后腹 肉和肩胛舌骨肌 底:椎前筋膜 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜
2.内容
舌骨大角为标记 后—颈总A及颈内、外A(分叉部有感受器)
颈外A→甲状腺上A(下),舌A和面A(上) 颈内、外A的鉴别(位置,分支)
上—舌下N(越颈内外A前行),颈袢上根 下—喉上N内支→穿甲状舌骨膜入喉
上群
颈内静脉二腹肌淋 巴结(角淋巴结)
颈内静脉肩胛舌骨肌 淋巴结
鼻咽部、腭扁桃体 及舌根部
舌尖
下群 (其中沿颈横血管排列的称锁骨上淋巴结)
颈干
枕三角 occipital triangle
(肩胛舌骨肌斜方肌三角)
1.境界
围成:肩胛舌骨肌、斜方肌、 胸锁乳突肌
深面:椎前筋膜 浅面:封套筋膜
2.内容
副N.(定位) 淋巴结
2.颈袢 至舌骨下肌 上根—C1→舌下N→降支 下根—C2C3 3.颈丛 浅支,深支 4.颈交感干 椎前筋膜深面,上、中、下神经节.
胸锁乳突肌区
5.颈外侧深淋巴结
沿颈内静脉排列，上起颅底，下达颈根部. 以肩胛舌骨肌下腹为界分为上、下两群。
颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突等淋巴结 咽、喉、甲状腺、气管、食管和舌根等部的淋巴
锁骨上大窝和颈根部
锁骨上大窝(肩胛舌骨肌锁骨三角):
围成:肩胛舌骨肌、锁骨、 胸锁乳突肌.
颈根部:
范围:锁骨上方二横指. 颈、胸、腋过渡区
锁骨上大窝和颈根部内容
以前斜角肌为中心: 内側—颈、胸间纵行结构
和胸膜顶. 外側—颈、胸和上肢间
横行结构.
锁骨上大窝和颈根部内容
1.胸膜顶和肺尖
定位:锁骨内1/3上方2-3cm. 邻接:前—锁骨下A
5.膈N
前斜角肌表面下行,锁骨下AV间入胸.
6.锁骨上LD
VirchowLD(左) 意义
7.椎动脉三角
前斜角肌、颈长肌和锁骨下A间
浅层—甲状颈干、迷走N和交感干等 深层—椎A.V.
颈淋巴结与临床
颈部淋巴结常因颈部和头面部病变而肿大，甚 至胸、腹腔器官的疾患也可累及颈淋巴结。在取 颈淋巴结活检时，应注意保护其邻近结构：如在 颈动脉三角和肌三角内，需保护颈动脉鞘及其深 面的颈交感干；在枕三角内，应避免损伤副神经； 在颈根部，要保护锁骨下静脉、胸膜顶和胸导管 等。对头颈部恶性肿瘤引起的颈淋巴转移癌，多 采取颈淋巴结切除术，由于颈外侧深淋巴结与颈 内静脉关系密切，必要时可剥离颈动脉鞘，暴露 颈内静脉，在颈根部将之缝扎切断，向上连淋巴 结一併切除，但是应保护迷走神经、舌下神经、 颈交感干等结构。
颈部脏器
甲状腺 thyroid gland
1.形态
“H”形—左、右叶和峡部,锥状叶 (60%).
2.位置
两叶—喉与气管前外側 上极平甲状软骨中点 下极至第6气管软骨环
峡部—第2-4气管软骨环
3.被膜
内层—真被囊(纤维囊) 外层—假被囊(甲状腺鞘)
甲状腺悬韧带
颈部脏器
甲状腺 thyroid gland
甲状腺奇静脉丛: 由甲状腺下V和甲状腺最下V吻合而成.
颈部脏器
甲状腺 thyroid gland
6.邻接
前—皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌群和气管前筋膜.
后内側—喉与气管、咽与食管、 喉返N.
后外側—颈动脉鞘、颈交感干.
甲状肿大的压迫征状: 后—呼吸困难、吞嚥困难、
声音嘶哑等. 后外—Horner综合征.
下颌下三角
submandibular triangle
1.境界
围成:下颌底和二腹肌前、后腹间 底:下颌舌骨肌和舌骨舌肌 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜
2.内容
下颌下腺(浅深2部)为主 周围:下颌下LD 后端:面A,面V 深面:上1/3—舌N
下1/3—舌下N
颈动脉三角
carotid triangle
喉上N外支→环甲肌
肌三角 muscular triangle
(肩胛舌骨肌气管三角)
1.境界
围成:颈前正中线、胸锁乳突肌、 肩胛舌骨肌.
表面:皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌和气管前筋膜.
底:椎前筋膜
2.内容
颈部脏器及其血管神经: 甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、 食管等.
胸锁乳突肌区
1.颈动脉鞘 颈总和颈内A(内側) 颈内V(外側) 迷走N(后方)
颈 部 neck
广义和狭义颈部 分区 1.颈前区 下颌下三角
颏下三角 颈动脉三角 肌三角
2.胸锁乳突肌区 3.颈外側三角 枕三角
锁骨上大窝
颈部层次
1.皮肤 2.浅筋膜
颈阔肌和面N颈支 颈丛皮支:枕小N.耳大N.
颈横N.锁骨上N 定位—胸锁乳突肌后缘中点
浅V.:颈外V
颈前V和颈静脉弓
浅L.:沿浅V排列
4.动脉及其与喉的神经关系
颈外A→甲状腺上A
与喉上N外支先伴行再分开
甲状颈干→甲状腺下A
与喉返N在下极后交叉 (N在A后方38.2%,前方13.7%,
分支间45.2%,无直接关系2.9%) 结扎A原则:“上靠下离”
5.静脉
甲状腺上V→颈内V 甲状腺中V→颈内V 甲状腺下V→头臂V 甲状腺最下V(峡部)→头臂V
2.邻接
前—皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 胸骨上间隙和颈静脉弓、 舌骨下肌群和气管前筋膜、 气管前隙.(以上为气管切开层次).
气管前隙内:甲状腺峡、甲状腺奇丛、 可能有甲状腺最下V和头臂V等.
两側—甲状腺叶. 后—食管和喉返N. 后外—颈血管鞘,颈交感干等.
气管切开术的临床解剖要点
（1）体位 仰卧位，肩下垫一小枕，使头部后仰， 居正中而不偏斜，这样可让气管颈部变长变浅， 更贴近皮肤，有利于暴露。
前外—前斜角肌、膈N 、 锁骨下V、 迷走N. 胸导管(左)
后—颈交感干、颈胸神经节 外—中斜角肌
2.胸导管
行程:食管左側上行→胸导管弓(C7) →向外下→静脉角 胸导管弓邻接:
前—颈动脉鞘 后—胸膜顶、锁骨下A等.
锁骨上大窝和颈根部内容
3.锁骨下V
前斜角肌浅面,可穿刺插管.
4.锁骨下A和臂丛