2型糖尿病肾脏病变患者骨代谢变化研究【摘要】目的探讨2型糖尿病肾脏病变患者骨代谢标志物的变化及与肾功能变化相关性。

方法筛选2型糖尿病肾脏病变患者150例，根据肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）1-5期分为DN1-5组，每组患者各30例，检测患者血生化及骨代谢标志物指标。

结果25羟维生素D3（25-OH-D3）随着GFR 水平下降而逐渐减低，PTH、BGP、P1NP、CTX水平逐渐升高。

Spearman相关分析提示，25-OH-D3与GFR呈正相关，相关系数为0.357外，CTX、P1NP、BGP、PTH均与GFR呈负相关，相关系数分别为-0.363、-0.526、-0.568、-0.610。

进一步校正性别、年龄等因素后，BGP、25-OH-D3、PTH、P1NP、CTX仍与GFR具有相关性，其中以P1NP相关性最强，其次为PTH。

结论糖尿病肾脏病变患者骨代谢呈高转化状态，25羟维生素D与患者肾功能下降程度呈正相关，CTX、P1NP、BGP、PTH均与患者肾功能下降程度呈负相关，P1NP、PTH与患者肾功能下降相关性最强。

【关键词】2型糖尿病；糖尿病肾脏病变；骨代谢标志物【Abstract】Objective Relationship between the change of bone metabolism markers and the change of kidney function has been investigated for type 2 diabetic kidney disease patients. Method150 type 2 diabetic kidney disease patients have been selected and are divided into group DN 1-5 according to Glomerular Filtration Rate stage 1~5. Each group includes 30 patients. Blood biochemistry and bone metabolism markers of patients are measured. Results According to spearman correlation analysis, 25-OH-D3 level is decreased and PTH, BGP, PINP & CTX are increased with the drop of GFR. 25-OH-D3 shows positive correlation with GFR and correlation coefficient is 0.357. CTX、P1NP、BGP & PTH show negative correlation with GFR and correlation coefficients are -0.363、-0.526、-0.568、-0.610. BGP、25-OH-D3、PTH、P1NP、CTX still have correlation with GFR after correcting the impact of sex and age. P1NP has strongest correlation and PTH is secondly. Conclusion Bone metabolism has high conversion of state for type 2 diabetic kidney disease patients. 25-OH-D3 shows positive correlation and CTX、P1NP、BGP & PTH show negative correlation with the drop of kidney function. P1NP and PTH has strongest correlation with the drop of kidney function.[Key words] type 2 diabetes mellitus;diabetic kidney disease; bone metabolism markers糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。

该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN，即糖尿病肾脏病变【1】。

糖尿病引起的肾脏损伤，可导致钙磷代谢紊乱、1-α羟化酶功能下降、甲状旁腺功能亢进，从而导致骨代谢异常。

骨代谢标志物以其检测快速、灵敏等优点，比骨密度能更早地发现患者骨骼代谢异常，从而进行早期干预，减少今后骨折风险并评估干预措施效果，目前越来越引起人们的关注。

但糖尿病肾脏病变患者在不同阶段骨代谢指标如何变化，哪些与肾功能变化密切相关，我们在临床上应该如何更经济、有效地利用骨代谢指标已达到早发现、早诊断的目标呢？本文即探讨在糖尿病肾脏病变不同阶段，骨代谢标志物的变化及与肾小球滤过率（GFR）相关性的研究，来了解该类患者骨代谢变化的规律。

1 材料和方法1.1研究对象2014年2月至2015年1月于上海市同济大学附属同济医院住院及门诊的2型糖尿病（T2DM）患者150例，150例均根据2007年美国ADA制定的糖尿病诊断标准确诊为糖尿病患者，同时合并大量蛋白尿或糖尿病视网膜病变。

其中男65例，女85例，年龄（69.87+9.195）岁。

病程（14.15+8.369）年。

所有患者均无长期卧床史，无酮症酸中毒，无肝脏疾病，无甲状腺功能异常、库欣综合征、原发性甲状旁腺功能亢进症等其他内分泌代谢疾病及骨转移癌、多发性骨髓瘤、先天性骨病等其他影响钙、磷代谢的疾病，未长期服用激素或其他各种影响骨代谢药物，未进行过血液透析或肾移植。

150例患者按照2014年版糖尿病肾病防治专家共识[2]推荐的改良MDRD公式预估肾小球滤过率分为5组，（1）DN1组30例（男/女：13/17）：糖尿病肾脏病变分期1期组，即肾小球滤过率（GFR）≥90ml∙min-1∙1.73m-2；（2）DN2组30例（男/女：13/17）：糖尿病肾脏病变分期2期组，即肾小球滤过率（GFR）60-89ml∙min-1∙1.73m-2；（3）DN3组30例（男/女：16/14）：糖尿病肾脏病变分期3期组，即肾小球滤过率（GFR）30-59ml∙min-1∙1.73m-2；（4）DN4组30例（男/女：11/19）：糖尿病肾脏病变分期4期组，即肾小球滤过率（GFR）15-29ml∙min-1∙1.73m-2；（5）DN5组30例（男/女：14/16）：糖尿病肾脏病变分期5期组，即肾小球滤过率（GFR）<15ml∙min-1∙1.73m-2。

1.2方法1.2.1采集每位患者的病史，测量身高、体重、计算体重指数（BMI）。

BMI=体重（kg）/身高（m2）。

1.2.2空腹采集静脉血，测定空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c），血钙（Ca）、血磷（P）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、血清白蛋白（ALB）、血甲状旁腺激素（PTH）、血25羟基维生素D（25-OH-D3）、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、I型胶原C端肽（CTX）、血清骨性碱性磷酸酶（BAP）、骨钙素（BGP）、总I型胶原氨基端延长肽（T-PINP）。

留取清晨单次尿，测定尿微量白蛋白（MA）、尿肌酐（Cr）。

HbA1c采用高效液相色谱法测定，血P采用磷钼酸法，血Ca采用偶氮胂III法，FBG采用己糖激酶法，血Cr改用苦味酸法，血BUN采用酶法，血ALB采用溴甲酚绿法，尿微量白蛋白采用特定蛋白法，尿Cr采用苦味酸法，上述生化指标检测均应用贝克曼全自动生化分析仪AU5800测定。

BGP、T-PINP采用罗氏公司电化学发光法测定。

CTX、TRAP、25-OH-D3、BAP采用英国IDS公司酶联免疫法方法测定。

1.2.3统计学处理连续变量数据以均数±标准差（ +s）表示，组间差异比较采用方差分析，相关性估计采用Spearman相关分析，关联分析采用多元线性回归，P<0.05为有显著差异，P<0.01为有极显著差异，所有数据采用SPSS 20.0软件分析。

2结果2.12型糖尿病肾脏病变各组一般资料比较2型糖尿病肾脏病变各组基线数据: 年龄、性别构成、BMI各组相比无显著性差异（P>0.05）。

各组之间，病程各组之间稍有差异，以DN1组病程最短，为（11.81+8.63）年，DN4组病程最长，为（15.72+7.70）年，但各组之间无统计学差异。

2.2 2型糖尿病肾脏病变各组血生化指标比较（见表1）各组HbA1c差异不大，无统计学意义。

经人血白蛋白校正后，DN4组、5组血钙明显下降，与DN2组、3组相比，具有统计学差异。

血磷水平以DN2组最低，但DN1、2组相比无统计学差异，随着肾功能恶化，血磷水平逐渐升高，DN4组、5组与其余各组比较均具有统计学差异，DN4组、5组之间无统计学差异。

表1: 2型糖尿病肾脏病变各组病程及血生化指标Tab. 1 Course of disease and blood biochemistry markers of type 2 diabetic kidney disease项目DN1 DN2 DN3 DN4 DN5病程（年）11.81+8.63 14.63+9.34 13.41+7.47 15.72+7.70 15.33+8.84 HbA1c(%) 8.79+1.69 8.14+1.27 8.77+2.18 7.56+2.09 8.41+1.79Ca(mmol/l) 2.27+0.14 2.32+0.27 2.42+0.35* 2.20+0.25△△ 2.19+0.14＃△△P(mmol/l) 1.27+0.11 1.22+0.18 1.24+0.22 1.37+0.15＃＃△ 1.40+0.30*＃＃△△注：与DN1组比较，*P<0.05，** P<0.01；与DN2组比较，# P<0.05，## P<0.01；与DN3组比较，△P<0.05，△△P<0.01；与DN4组比较，▲ P<0.05，▲▲ P<0.01；下同2.3 2型糖尿病肾脏病变各组骨代谢指标比较（见表2）随着GFR下降，从DN1组到5组，各组25-OH-D3水平逐渐降低，其中DN5组维生素D水平与1组、2组、3组相比均具有统计学差异（P<0.01）。