病案质控流程管理
（8）全院讲评与适度扣罚并举 每月召开一次全院医疗、护理质量讲评大会，将医疗、护 理文书质量作为讲评重点之一。主要分析住院病历中存在 的典型内涵质量缺陷。 对于检查发现的典型质量缺陷按照规定给予一定数额的扣 罚。
病案质控工作流程 病案质控流程管理
病案质量检查组 病案供应组 疾病分类组 病案整理组
2、病案管理质控流程
1）基本概念
流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理 对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架， 同时进行业务流程的不断再造和创新。
基本方法：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。
病案质控流程管理
病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序， 病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。 病案质控流程包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、 步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑 关系，是一种动态关系。
目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥
补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。
病案质控概述
病案管理：是医疗管理的重要内容之一， 也是一种创造 知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控 并不等于病案质量监控。 病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在 一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。 因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。 病案质控的目标：确保病案的书写内容质量及格式能够满 足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等 方面提出的质量要求。
病案质控流程与反馈 侯东敏
首都医科大学附属 北京妇产医院 2014-10-13
前言
我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统 习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，造成人力物力的浪 费，不适应高效创优的服务理念。 随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和 客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作
病案质控概述
同行评议法：
2、病案审查方法
住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性， 并把情况反馈给医生）。 大病例管理（对医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重 外伤等病例进行管理，包括对住院过程的医疗服务利用情况进行评价 和监测）。
病案质控概述
临床路径法
就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。
病案质控流程管理
病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向， 传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临 床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模 式正在被新的使用价值取向所更新。 1993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标 志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济 计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、 组织和社会的决策服务。
质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案
记录的内容及质量。
病案质控概述
科研病案审查法
根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审
查，从而发现病案记录的缺陷。
其中根据循证医学来设定检查内容也是科研病案审查法的
一部分。
病案质控概述
科研病案审查法 循证医学法
人类历史和社会经验一再表明，某些延续多年的做法不一定正确；很
病案质控流程管理
（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职 称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将终末质控变为过程质控。
病案质控流程管理
（7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点 检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中 存在的主要内涵质量缺陷。 统计检查结果并及时反馈至各科室，要求经治医生在24小 时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。
住院病案质量检末病案
疾病、手术编码;首页核对 不合格病案
检查病案资料完整性，打印格式合 格性。催还超期未归档病案。
在线病案，准终末病案
超期未归档病案 预评甲级、乙级病案 按评分标准进行评定
提醒医师完善
出院病历、死亡病例、护理病历
下缺陷通知单
电话通知
超期未归档病案通知单
通过科室早交班会、月质量分析会、病历专题讲座等形式 及时指出科室存在的个性问题，并提出改正意见或措施。
病案质控流程管理
（2）“三基三严”能力的培养 每年进行2次理论知识与基本技能考核，考核成绩张榜公 布，并与晋职晋级、年终奖励挂钩。 定期选派优秀医生外出进修。邀请国内外专家、学者来院 进行不同专业的知识讲座。 增加学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提 高年轻医生的综合能力。
的医疗干预。
病案质控概述
3、病案质控的常用方法
建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。
选择质控手段：
终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控流程管理
1、病案内容质控流程
（1）定期培训病历书写基本规范 每季度组织1～2次全院病历书写规范知识培训，结合病历 书写中存在的主要问题给予针对性讲解与辅导。 每月不定期下科室具体指导不同学科、不同专业的病历书 写规范。
最终评定甲级、乙级病案
将科室存在的具体问题， 发至科主任、科密邮箱 病案已复印 医师完善 医疗处审批
病案管理科总结存在的问题
临床科室讲评 病案未复印 完善资料扫描替换
下科室讲课、电话指导、病历展览
每月《病案质量管理简报》报机关和院部领导；医疗处、病案管理科网页发布
病案质控流程管理
病案质控流程管理
流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目
标之一，具有极其重要的意义。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控概述
1、基本概念
质量控制(quality control)
是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。 是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起 不合格或不满意效果的因素。
病案质控概述
人工质控平台—质控员手工评分
病案质控概述
国际通行做法：
医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系， 如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控 制。因为，它们来自于医院外部。 早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入 的授权以及通过同行检查(peer review)方式来实施质量控制。
病案质控概述
病案质控包括：
病案管理质控 病案内容质控
病案质控概述
病案管理质控：是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估 。例如，出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码 的准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控 制范畴。 病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成 （现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人员）。 病案内容质控：是对病案书写质量进行监控，即对格式及内容等方面 的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控。 病案内容质控主 要由良好医学背景的人员来完成（多数医院是临床医生）。
病案质控流程管理
2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用 随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系； 揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息 反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环 节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维， 及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持 续性改进。
病案质控概述
2、国内外病案质控现状 国内：大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负 责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。 国外：如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的， 医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等， 也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。
病案质控概述
妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份
于**（3份）: 现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单， 化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中 缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻， 口腔溃疡情况等 李**（3份）,黎**（1份）: 完整无明显缺陷。 单**（4份）: 字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左 右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏 王**（2份）: 病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映 病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院 记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。
病案质控概述
循证医学法 英国发表并践行《有效的孕产医疗》（Effective Care of Pregnancy and Childbirth ）（1989年出版，现在是 第三版，科学地平息不同实践风格之间的争论）。 审查所有发表和未发表的产科管理试验研究，包括证明确
实有效的医疗干预、尚未证明有效的医疗干预和确实无效
多人都在做的事情不一定合理。这种客观现象同样见于医疗和护理领
域。 1972年，英国临床流行病学者Archie Cochrane提出“谨慎地、明确
地、小心地采用当前的最佳证据，作为病人健康服务临床决策的参
考”，并强调随机控制试验的重要性，认为所有的医疗行为都必须建 立在严谨研究及确凿证据的基础之上”。
病案质控流程管理
（4）狠抓科室三大病例讨论实效 术前病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论制度。 不定期下科室检查手术病例、危重疑难病例及死亡病例讨 论落实情况，要求对讨论形式和内容认真登记，并要求与 住院病历记录情况一致。