乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
姓 名
性 别Βιβλιοθήκη 年 龄身份证号码居住地址 意外伤害发生时间、地点、原因及经过：
联系电话
见证人： 单位或社区、乡镇（村组）意见：
见证人联系电话：
（签章） 年 初审意见： 月 日
医院医保科（签章） 年 复审意见： 月 日
医保经办机构审核人（签章）：
年
月
日
说明： 1、本表内容请如实填写，不得弄虚作假，恶意编造受伤经过，如有虚假行为，一 经查实，将承担相关经济或者法律责任。 2、如受伤经过有见证人，应请见证人签字并留联系电话。 3、伤情危重病人应通知病人参保地医保经办机构。 4、投诉举报部门：市、县、区医疗保险管理中心（局）。