科室： 内一科 内二科 儿 科 骨外科 脑外科 普外科 感染性疾病科
预后：感染日期：
年 月 日 感染诊断：
微创外科
妇产科
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、 深部切口 7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关
11、菌血症 12、皮肤软组织 13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎
免疫抑制剂：1、是□ 2、否□
ASA评分：1）Ⅰ□ 2）Ⅱ□ 3）Ⅲ□ 4）Ⅳ□
放射治疗、化学药物治疗：1、是□ 2、否□
病 手原 术学 医检 生查 ：：1、是□ 2、否 □
送检日期：
年
月
日
标本名称：1、血□ 2、痰□ 3、咽拭子□ 4、脓汁□ 5、胸水□ 6、尿□
检查方法：1、镜 检 是□ 否 □
医院感染病例登记表
登记日期：
年
月
日 调查者：
感染病人编号：
病历号：
入院日期：
年
月
日
姓 名：
入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女
2、
年 龄： 岁 月 日
3、
愈后：1.治愈□ 2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□
医院感染与原发病预后关系：1.无影响□ 2.加重病情□ 3.促进死亡□ 4.直接死亡□
病原体：1、
2、培养
是□ 否 □
2、
3、血清学 是□ 否 □
3、
药敏试验：1是□ 2否□
病 原 体 名 称
青 霉 素
氨 苄 西 林
苯哌 头头头 唑拉 孢孢孢 西西 唑哌吡 林林 啉酮肟
头头 孢孢 他噻 啶肟
头 孢 西 丁
亚庆 安大 培霉 南素
阿 米 卡 星
诺 氟 沙 星
环 丙 沙 星

万 古 霉 素
红 霉 素
四 环 素
复 方 新 诺 明
林 可 霉 素
氯 霉 素
克 林 霉 素
左 氧 氟 沙 星
洛 美 沙 星
多 西 霉 素
呋 喃 妥 因
利 福 平
剂量：
给药方式：
的 备： 注：敏感记为√
耐药记为×
用药时间：
天 联合用药情况：
用药目
未作记为△ 病原体名称记为：G(+)球菌 G(-)杆菌 真菌
16、其他（
）
感染有关因素调查：
手术日期：
年月日
ICU：1、是□
2、否□
手术时间：
小时
分钟
ICU科别：
手术名称：
泌尿道插管：1、是□ 2、否□
麻醉类型: 1）全 麻 是□ 否□
2动）静非脉全插麻管：是1、□是否 □□2、否□
切口类型：1）Ⅰ□ 2）Ⅱ□ 3）Ⅲ□
使用呼吸机：1、是□ 2、否□
急诊手术：1）是□ 2）否□