机洗前未手工清洗，发现1次
2
随时检查
清洗、消毒流程不符合规范
5
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
5
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、内镜附件需用超声清洗器清洗10分钟
1
3、定期对消毒制剂进行化学浓度监测
1次不合格
1
查看监测记录
4、医疗废物分类放置，有标实
未分类收集
2
现场查看
无标志
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
消毒供应室 日期： 考核得分：
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检查方法
一、环境卫生要求、消毒隔离
40
1、有物品运送流程，并按要求执行，不得逆行
项目
分值
基本要求
考 评 内 容
扣分标准
得分
检查方法
一、内镜科室诊疗器械消毒管理
15
1、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程
查看制度、职责缺1项扣2分
6
查看相关制度
2、有卫生部文件《内窥镜清洗消毒技术操作技术规范》
查无相关文件
4
查看相关文件
3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
锐器盒未能及时更换
5
盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带
3
无运送交接记录
5
7、每日行常规消毒，并有记录
1次不合格
5
质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录
8、每月对空气消毒效果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，并保存监测结果
1次未做
5
院感办定期检查登记
未登记监测结果
10
院级质控小组定期检查记录
不符合规范要求1次
3
现场查看
5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒制剂冲洗干净
不合格1次
5
现场查看
五、内镜诊疗区域环境要求
16
1、每日定时进行空气净化不少于2次，记录保存
未做1次
2
查看空气净化记录
2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次
未做到1次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
3
3、定期对消毒制剂进行化学浓度监测
发现1个过期包
3
无菌物品包装不合格1项扣2分
6
4、各类无菌包必须有标签，标明名称、消毒时间、指示带
无标签或标签不明
5
无指示带
5
5、物品清洁、包装、消毒、灭菌操作规范
1项不合格
5
6、消毒剂浓度达标，定期监测，按时更换
浓度不达标
1
现场检查各项记录及执行情况
无监测记录
2
未及时更换
5
7、完善回收、消毒洗涤、灭菌、存储、发送等过程的记录
医院感染管理常规检查标准（100分）
普通病区： 日期： 考核得分：
项 目
分值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分标准
得
分
检 查 方 法
一、病区环境要求
65
1、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、医务人员防护制度等
无制度或不严格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分
10
院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。
2
现场检查
3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒
未按要求及时更换手套
3
现场检查
4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手
脱去手套后未按规定洗手或进行手消毒1次
2
现场检查
四、内镜诊疗器械的清洗、消毒与灭菌
27
1、采用机器消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。内镜及附件置于清洗槽内清洗消毒流程：水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥备用
发热门诊、急诊与病房留观室的医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
6
院感质控小组查看相关制度
2、布局合理，清洁区、半污染区、污染区“三区”分明，有明显的标志
未分三区
10
质控小组现场查看
各区标志不清楚
5
3、诊疗区内配有快速手消毒液
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
5
现场查看
二、消毒灭菌要求
24
1、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
3
随时抽查
3、进入人体无菌组织的各类诊疗器械用品使用前必须灭菌或高水平消毒（腹腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）
取样（一项超出规定的细菌菌落范围）
2
随时取样抽查，送检做生物学监测
4、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换
一项未做到
3
质控小组随时检查
5、清洗消毒登记内容（病人姓名、编号、清洗时间、消毒剂名称、消毒时间以及操作人员姓名
登记内容不完整，缺1项
1
查看记录
病人接受诊疗前未接受肝功能、乙肝表面抗原检查，或无相关记录
缺1次监测记录
2
查看监测记录
4、医疗废物分类处置，有标实
未分类处置
5
现场查看
无标志
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
口腔科 日期： 考核得分：
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检 查 方 法
一、口腔诊疗器械消毒管理
15
1、有口腔科医院感染管理制度、各级人员责任制度、医务人员个人防护制度、器械消毒制度
一项做不到
3
随时抽查
5、治疗台及配套设施应每日清洁、消毒，偶遇污染时及时清洁、消毒
未做到治疗台每日清洁、消毒
5
查看记录
遇血液、体液污染后未及时清洁消毒
2
检查小组随时检查
6、每月定期监测诊疗器械消毒灭菌情况一次
未做到每月一次的生物学监测
5
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
22
9、治疗室、换药室、处置室、注射室应布局合理、三区明确、标志清楚
治疗室、处置室、换药室、注射室未分“三区”
5
院感办、院感质控小组不定期抽查
洁、污物品未放置混乱
3
10、治疗车上的物品应排放有序：上层为清洁区，下层为污染区
治疗车上的物品未按要求放置，发现一次
2
11、治疗室、治疗盘应配备足够数量的快速手消毒液
未定期更换消毒剂、灭菌包
5
现场查看
未标明开启、更换时间
5
现场查看
5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净
未做到1次
2
现场查看
五、口腔科诊疗区域环境要求
10
1、高压灭菌消毒必须有记录
未做1次
2
查看空气净化记录
2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次
未做到1次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
20
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况常规诊疗操ຫໍສະໝຸດ 时未戴口罩、帽子、手套1次2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
5
随时抽查
3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗用品使用前必须达到灭菌（包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器、敷料等）
一项做不到
2
随时抽查
4、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒
查看制度、职责缺1项扣2分
8
查看相关制度
2、有卫生部颁发的《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》文件
查无相关文件
5
查看相关文件
3、口腔科医务人员必须掌握口腔诊疗器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
2
现场查看
二、消毒灭菌要求
30
1、进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
无六步洗手示意图
2
查看资料
未按规定洗手或消毒手，发现1次
3
现场检查
3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒
未按要求及时更换手套
3
现场检查
4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手
未按规定洗手或进行手消毒1次
2
现场检查
四、口腔诊疗器械的清洗、消毒与灭菌
25
1、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，清洗方法必须符合要求
未配备快速手消毒液
2
12、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。科室有运送交接登记
未分类处置医疗垃圾