医院感染管理规范为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。

本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。

其它医疗机构，参照执行。

各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

医院感染预防与控制医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。

加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。

因此，护理工作在医院感染管理中有着重要的作用。

4 加强医院感染相关知识的培训主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。

专题讲座内容：1. 建筑布局与医院感染2. 医院环境物表清洁与监测进展3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用4. 医院感染管理持续质量改进提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。

检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。

本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。

1 主要成绩1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。

总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。

(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。

(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。

1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科室、重点环节的管理。

1.3 医院感染相关法律、法规、规章、规范基本得到贯彻落实《医疗废物管理条例》及配套规章、文件颁布后,对医疗卫生机构医疗废物的规范管理产生了较大的促进作用，加快了医疗废物集中无害化处置设施的建设，促进了医疗废物分类收集、转运、处置的全程化管理。

《内镜清洗消毒技术操作》下发后,各级卫生行政部门均对照规范对开展内镜诊疗业务的医疗机构进行了整顿，很多医疗机构都能够规范地对内镜进行清洗和消毒。

2 主要存在问题2.1 各地发展不平衡，个别地区对医院感染工作不够重视，专项经费不足少数医院领导管理意识淡薄，对医院感染概念认识模糊,错误地认为医院感染管理“只花钱、不挣钱”，没有将医院感染管理与医疗安全、医疗质量密切联系在一起, 对医院感染产生的危害性认识不到位，重视不够，对院内感染控制投入的精力、人力和财力不能满足工作的需要；在管理体制上，也没有将医院感染纳入严格的质量管理中。

预防医院感染,必须对大量人员进行检查，进行流行病学的调查；要准备足量的消毒剂、试剂、检查剂;要改善医院供应室,购置一些必需的装置，这些都需要给予一定的资金投入。

但有的医院由于自身经济效益不佳、政府投入不足，往往经费紧张或没有专项经费开支,因此,在开展以上工作时,往往显得经费不足。

2.2 医院感染管理组织有待完善，专职人员数量和质量有待加强有些医院对感染科及感染管理委员会概念不清, 职能混淆；如有的医院虽然成立了感染管理委员会，但不能定期召开会议，不能对医院感染进行宏观管理；有些医院感染管理科专职人员数量不足，结构不合理, 多数以护理人员为主，使医院感染管理的专业素质和业务能力受到很大局限，工作开展难以到位。

此外，医院感染专职人员由于在职称晋升、奖金分配上明显不合理,影响他们积极性、稳定性, 人员更换频繁，以致许多工作流于形式,不能落实到位。

2.3 医院感染知识宣传教育力度不够部分医务人员对医院感染管理重要性认识不足, 消毒隔离观念淡薄, 忽视无菌操作，对医院感染相关知识掌握不够, 抽考有关知识技能不能正确回答或操作。

如部分医疗机构在医疗废物分类、内镜和口腔诊疗器械消毒、医务人员的技术操作方面存在技术性问题：检查中发现,有的医疗机构使用不符要求的消毒剂和消毒器械，存在着极大的安全隐患；有的医务人员不会正确使用消毒灭菌设备, 灭菌后器械的关节缝隙内仍存有血污；有的没有掌握内镜规范的清洗消毒方法；有的医院对灭菌后的诊疗器械未进行无菌保存；有的医务人员标准预防概念淡薄、忽视手卫生,等等。

2.4 医院感染的监测方法不规范①医院感染发病率的监测不够完善：缺乏对重点科室、高危人群、高危因素、病原体特点及耐药谱监测和目标性监测；监测方法采用前瞻性调查方法少,回顾性调查方法多,缺乏发病趋势的预测,对预防和控制医院感染指导意义减弱。

②相当数量从事医院感染工作人员属非专业人员,流行病学知识欠缺,缺少对医院感染散发、流行、暴发趋势预测能力,不能及时提出有力的防治措施。

③对消毒灭菌效果监测力度不够,导致消毒灭菌药械购入、使用及效果评价等诸多环节失控。

④对监测资料利用分析不够,使监测流于形式,不能正确发挥作用。

医院感染监测是医院感染控制的依据, 有的医院仅将监测资料整理后存档备案, 没有对这些资料进行认真分析, 未能及时发现和反馈存在问题。

2.5 抗生素使用不合理大多数医院已根据卫生部规范制定本院抗生素的细则, 但检查发现临床上仍存在抗生素使用不合理现象。

主要表现在：抗生素使用率较高，不了解抗生素作用特点, 抗菌药物配伍和溶酶选择不当；感染病例用药前不重视病原学送检，抗菌药物使用后不注意观察疗效，用药更换频繁；围术期预防用药时间不恰当，未在术前的麻醉诱导期给药，不能保证手术过程中手术部位保持高浓度的抗菌药物以有效防止手术部位感染的发生，预防性用药品种选择未针对常见的手术部位感染菌、而是一味地追求广谱的高级别抗菌药物，抗菌药物使用的疗程过长，未及时停药，等等。

2.6 医院感染管理措施落实不力，重点部门的管理亟待加强主要是有关消毒隔离的规章制度、措施落实不严, 执行不利。

如部分医务人员不重视消毒隔离、无菌操作；部分医院的监护病房将感染性疾病与非感染性疾病混合收容,造成交叉感染的机会增多,同时医护人员在诊治过程中,往往忽视自身的保护性隔离措施；临床科室常用器械的消毒和常规诊治操作的消毒存有随意性,在消毒药物的选择,药物浓度的配置,消毒时间的保证和消毒效果的检测存在工作的盲点；病区管理松懈,陪人、家属、探视随意进出，客观上容易造成病原的传播；手术室、供应室等建设布局不合理, 分区不明显，路线逆流, 设备不齐全；个别医院发现过期的一次性用品等。

2.7 医疗废物和污水处理不规范个别医院医疗废物分类收集错误，损伤性废物与感染性废物混放, 或医疗废物与生活垃圾混放；医疗废物登记和档案资料的管理有缺陷，登记记录不真实，交接环节有漏洞，有经济价值的医疗废物存在遗失、盗卖的隐患。

有的医院污水处理不达标，可能造成社会公害。

2.8 医务人员的职业防护工作较为薄弱少数医院对容易导致损伤造成血源性疾病感染的针头、刀片等损伤性废物处理不规范,没有按照《医疗废物管理条例》的规定放入利器盒中；有的没有制定医务人员发生职业暴露后完整的处理方案和流程，没有开展相关培训，医务人员职业安全防护和“标准预防”知晓率低；有的消毒室的通风条件差,容易导致戊二醛消毒液对医务人员的伤害；有的医务人员未按要求使用防护用品。

3 对策近几年，卫生部通报了多起严重的医院感染暴发事件，如安徽宿州的“眼球事件”导致9人眼球摘除、西安医大一附院8名新生儿感染死亡、天津蓟县妇幼保健院5名新生儿感染死亡、山西太原20名透析患者感染丙肝等，近日中大眼科医院又有院感暴发事件发生，血淋淋的事实一次又一次地暴露出我国医院感染管理存在着诸多问题，严重威害人民的生命健康，加强医院感染管理工作迫在眉睫。

医院感染已成为影响病人安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。

针对此次检查发现的问题，卫生厅领导高度重视,要求各级卫生行政部门及各医院制定相应措施, 结合本地区、本单位的实际情况切实做好整改工作。

在此, 本文针对存在的问题提出如下工作意见:3.1 提高认识，加大宣传教育要提高广大医务人员的认识，在建立健全各种组织制度的基础上，利用各种形式强化医院感染管理的宣传教育,使他们认识到医院感染的危害,配合好医院进行感染监控工作。

尤其是可通过举办院长培训班，对造成医院感染暴发流行及严重社会影响的各级责任人追究法律责任，以增强院领导对医院感染管理重要性和迫切性的认识，使其真正认识到医院感染管理质量的提高，不仅保障了医疗安全，还可通过缩短平均住院日、提高医院工作效率、降低不必要的住院费用，给医院带来经济效益和社会效益，有利于医院的良性发展，从而自觉加强医院感染的管理。

3.2 加强医院感染管理组织的建设建立健全的组织机构是搞好医院感染管理的重要保证。

各级医院领导必须从根本上重视医院感染管理, 提高认识, 将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理中, 建立健全管理体制, 切实落实感染管理组织, 合理配备人员和仪器设备, 健全各项规章制度、措施, 充分发挥医院感染组织的管理职能, 真正把医院感染管理工作摆上日程。

重新整顿医院感染管理组织结构，科学合理配置专职人员，并通过提高医院感染管理专职人员的待遇,建立一套完善的职称晋升体系，在晋升职称和奖金分配上给予合理待遇，使医院感染管理队伍保持相对稳定。

3.3 加强医院感染知识培训工作医院工作人员对感染知识的重视及掌握程度直接影响医院感染发生率, 各医院应根据本单位的实际情况, 切实加强院感知识的宣传教育和在职培训,要求全员参与, 并针对不同层次人员和不同岗位特点, 有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训,特别是要进一步强化医院感染专(兼) 职人员的专业培训，提高他们的专业水平。

要通过“三基”、“三严”的训练, 将强化消毒隔离和无菌操作为重点内容, 结合医务人员职业道德教育, 使广大医务人员以对病人高度负责的精神, 把医院感染的预防和控制自觉贯穿于本职工作中。