5．检查有无接触有害品工作人员的定期体检报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
符合“Ｃ”，并
检查主管部门监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
符合“Ｂ”，并
检查相关资料。
4．17．4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
1．检查病理技术人员资格。
2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测是否均由具备病理专业资质的技术人员制作的，质量要求与完成时限情况。
3．检查病理技术人员资格与分级授权管理制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
独立开展尸体剖验。
符合“Ｃ”，并
检查能否独立开展尸体剖验。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科集中设置，统一管理。
符合“Ｂ”，并
检查病理科是否集中设置，统一管理。
4．17．1．2
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ｃ】
1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2．发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。
符合“Ｃ”，并
1．检查相关资料。
2．抽查发出补充、更改或迟发病理诊断报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理报告单签字与授权文件符合率100%。
符合“Ｂ”，并
病理报告单签字与授权文件符合率100%。
（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
2．有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
3．病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4．严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
5．原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
1．检查是否设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。
2.检查区域划分情况及消毒及核查制度。
3．有无独立的淋浴间和淋浴设备。
【Ｃ】
1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
十七、病理管理与持续改进
评审标准
评审要点
评审方法
4．17．1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
4．17．1．1
病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ｃ】
1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
2．检查有无完善的医师专业水平定期考核制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。
符合“Ｂ”，并
检查有无正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师、病理科工作时间。
是否在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。
2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
3．病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4．有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
5．病理科接触有害品的工作人员定期体检。
【Ｃ】
1．病理技术室专业技术设备配置：
（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
1．病理科设置是否能够满足医院功能任务需要。
2．检查所开展的项目。
3．检查所有收费服务项目。
4．检查外包服务协议。
符合“Ｃ”，并
1．检查相关资料。
2．常规诊断报告准确率≥97%。
3．检查主管职能部门对相关制度落实监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．常规诊断报告准确率≥99%。
2．根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
符合“Ｂ”，并
1．常规诊断报告准确率≥99%。
2．检查根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量记录。
6．因难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9．有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。
10．常规诊断报告准确率≥95%。
1．检查有无规范病理诊断的相关制度。
2．检查有无上级医师会诊制度及有相应记录。
（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
检查有无病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
符合“Ｃ”，并
抽查相关人员知晓并履行本岗位工作职责情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
符合“Ｂ”，并
检查病理科医师、技术人员和辅助人员配备情况。
4．17．2．2
由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。
1．检查定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，每年至少有一次院外年度检测报告。
2．检查有无对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。
3．检查病理取材是否按照“Ｐ2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，有无单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4．检查有无完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
6．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。
1．抽查病理诊断报告。
2．检查病理诊断报告发出时间。
3．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整资料证实上述规定得到有效执行。
2．病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。
符合“Ｃ”，并
1．检查相关资料。
4．17．4．2
病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
【Ｃ】
1．对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师签名（盖章），报告时间。
（4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。
（5）标本存放室：专用标本存放柜。
2．以上设备缺少2项。
现场检查设备的配备情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
以上设备缺少1项。
符合“Ｃ”，并
以上设备缺少1项。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。
符合“Ｂ”，并
全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。
4．17．4．1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
【Ｃ】
1．有规范病理诊断的相关制度与流程。
2．病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。
5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。
4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
1．检查医师临床执业医师资格。
2．检查快速病理诊断医师专业技术任职资格。
3．检查科主任是否为副高级病理学专业技术职务任职资格。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。
2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
符合“Ｃ”，并
1．检查有无病理科医师人才培养计划，并落实。
4．标本接收室、取材室，有无紫外线灯等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并