人工气道的管理第一节气管插管病人的口腔护理准备用物：治疗碗内备棉球（或是一次性口腔护理刷），倒入适量生理盐水（口腔护理液应根据病人不同的情况而选择），弯止血钳、压舌板、手电筒各一，备长20cm、宽1.2cm胶布两条、寸带一根，吸痰器及吸痰管、50ml针筒一付，此项操作由两名护士共同完成。

记录气管插管距门齿刻度，向病人解释口腔护理的目的，取得病人配合。

彻底吸痰，用5ml一次性注射器将气管插管气囊内的气体抽空后，再注入气体8ml～10ml。

一名护士固定好气管插管及牙垫，去掉固定气管插管的寸带、胶布，嘱病人慢慢张口，将牙垫移至到病人一侧磨牙，并将气管插管轻轻偏向牙垫。

另一名护士做该侧口腔护理（方法同昏迷病人口腔护理）。

同法将牙垫及气管插管移至病人另一侧磨牙，再行另一侧口腔护理。

如果病人口腔痰液多而粘稠，确保插管的气囊充足，可以用50ml针筒抽取口腔护理液，直接注入口腔内，由另一护士用吸痰管吸引，一边注射一边吸直至口腔清洁。

口腔护理完毕后，擦净面部胶布痕迹，胶布交叉固定气管插管，并用寸带固定。

注意事项：⑴口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流入下呼吸道造成肺部感染。

⑵至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。

如病人出现恶心。

嘱病人轻咬牙垫，同时做深呼吸。

⑶固定插管前，检查气管距门齿刻度是否准确。

⑷如病人不能很好地配合，不宜用此方法行口腔护理，以防脱管发生危险。

第二节气道湿化呼吸道粘膜的结构气道粘膜可分为3层：细胞层、溶胶层、凝胶层。

细胞层主要由纤毛细胞、杯状细胞、基细胞等组成。

每个纤毛细胞约有200根左右的纤毛，规则摆动，频率为17-25次/秒。

其活动受，ATP、细胞的温度、溶胶层和凝胶层的深度以及机械阻力等因素的影响。

溶胶层厚约5-6µm、粘度较低、纤毛沐浴其中。

厚度的维持取决于：水的蒸发和凝结，细胞的分泌和吸收，离子的主动转运以及纤毛的向心运动等因素。

凝胶层由杯状细胞及粘液腺等分泌产生，黏度大，并不一定连续，主要黏附异物，其流变学的改变直接影响纤毛的运输速度。

上呼吸道的功能上呼吸道的功能：加温、加湿、过滤。

一、基本概念：绝对湿度，指一定体积气体中含有的水的质量。

相对湿度，指一定温度下，一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。

二、气道管理中要重视气道湿化：气体湿化不足可以引起：1.破坏气道纤毛和粘液腺。

2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化。

3.基膜破坏。

4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性。

5.细胞脱落。

6.粘膜溃疡。

7.气道损伤后反应性充血。

最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。

损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。

三、过度湿化则可以造成：1.湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。

2.如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。

四、机体可以耐受的湿化程度：机体可以耐受的湿化程度很难确定。

健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。

对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。

但不是所有情况下都是必需的。

维持正常粘膜纤毛功能可能需要绝对湿度为>33g/m3.五、常用的湿化装置：理想的湿化器应当具有以下特点：1.吸入气管的气体温度为32-36℃，含水量含水量33-43g/m3，（43g/m3即37℃时湿度为100%）2.在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响，特别是高流量气体通气时。

3.容易使用和保养。

4.多种成分混合的气体都可以湿化。

5.自主呼吸和控制通气都可以使用。

6.具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。

7.本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。

8.吸入的气体能保持无菌。

第三节气囊管理压强=压力÷面积。

气切套管以及气管导管目前均使用低压、高容的轻质气囊，尽管压力能够分散至气管壁的较大面积，减少了压力损伤的风险，但不能完全避免发生。

气囊的充气容量达到最小的气道阻塞容量即可，否则过度充气将导致气管黏膜壁的损伤。

防止气囊式气切套管造成的压力创伤，气囊压力应保持在15—25cmH2O(10--18mmHg)。

气囊充气技术：当气囊充气时（IPPV或能自主呼吸但存在误吸危险的病人），用10ml注射器以0.2—0.5ml的增量将气体注入气切套管气囊中，同时将听诊器置于甲状软骨下检查有否漏气杂音（在正压通气患者可听见），当确认无漏气杂音后，回抽0.5—1.0ml空气直至听到漏气音，再按上述步骤充气至无漏气杂音听到。

压力检测：可用指尖压在外部指示球囊上检测气囊压力，但此方法检测的压力是不精确的。

推荐使用手动压力测量表检测气囊压力，它可显示施加在气管壁上的气囊压力。

当施加在气管壁上的压力超过20-30mmHg将使毛细血管阻塞。

为减少灌注受阻，组织坏死及气管狭窄，气囊充气压不可超过25mmHg。

气囊压力过高将导致气管黏膜损伤，而压力过小意味着气囊不能对气管壁有效封闭，这将使病人存在误吸危险，或因严重的漏气导致通气不足。

第四节气管插管或气管切开病人吸痰的技术（一）目的：1.维持呼吸道通畅。

⒉防止异物吸入。

⒊避免肺部并发症发生。

（二）用物准备吸引器或中央控制系统之吸引器、氧气供给设备、简易呼吸囊与氧气连接（必要时用）、粗细合适的无菌吸痰管数根、无菌的生理食盐水、无菌手套、消毒石蜡油、听诊器。

（三）吸痰的指征：1呼吸音粗糙。

⒉咳嗽。

⒊气道压力升高。

（四）步骤：1.吸痰前：(1)先洗手。

(2)向病患解释吸痰的目的及步骤。

(3)以手呈杯状，给予病患拍打背部，以利痰液排出。

(4)协助病患采半坐卧位，头侧一方。

(5)吸痰前给予100%氧气使用，以提高血液中氧气的含量，降低吸痰时可能产生缺氧的情形。

2.吸痰时：(1)检查吸引器，调整适当的压力。

成人的压力在80～120mmHg。

小孩的压力在60～80mmHg。

(2)打开无菌的生理食盐水瓶盖。

(3)打开无菌的吸痰管，暴露吸痰管的接头即可。

(4)戴上无菌手套，连接吸痰管，打开吸引器，试吸生理盐水。

(5)用另一手将呼吸机管道接口与气管插管脱开，置于管架上，按下ALARMSILENCE以减少噪音。

(6)将吸痰管放入气管内插管或气切套管中，放入时勿压住控制孔，完全放入后再交替按住及放开控制孔，（若有阻力则勿强行插入，应找出阻力的原因），以拇指及食指旋转吸痰管自下往上慢慢向外拉出。

(7)一次吸痰后立即接上呼吸机或进行气囊通气，重复吸引不超过4次。

中间间隙3分钟。

(8)气管内插管或气切套管抽干净后，再抽吸鼻腔及口腔内的分泌物。

(9)抽吸完后，吸痰管抽吸少量的清水，以清洁吸引管子的内壁。

(10)接上呼吸机，关掉抽吸器。

(11)肺病听诊呼吸音有无改善。

3.吸痰后：⑴吸痰后给予高浓度的氧气。

⑵将氧气调回原来的浓度。

⑶观察病人的呼吸、脉搏、皮色等情形及氧饱和度。

⑷机械通气的病人吸痰后应检查各项参数。

（五）注意事项：1.吸痰管大小的选择=吸痰管的直径为病患气管内插管之1/2宽，成人使用尺寸为12-18Fr。

2.吸痰管插入的深度：口鼻插入约6～8吋（16～20cm）气切套管插入约5吋（12.5cm）气管插管插入约8～10吋（20～25cm）。

3.吸痰的过程中要注意无菌技术的操作。

4.每次抽吸的时间不超过15秒。

5.吸痰管每次用一根不可重复使用，以免感染。

6.气管插管病人吸痰前可以无菌石蜡油润滑吸痰管，以减少阻力。

7.如分泌物粘稠，可用3-7ml左右生理盐水或雾化液，然后通气3-4次，再作吸引。

8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的2/3，以免痰液吸入马达，损坏机器。

储液瓶洗净后，应盛少量的水，以防痰液粘附于瓶底，妨碍清洗。

附：封闭式吸痰封闭吸痰临床应用中优点：1.保证通气支持的连续性2.防止交叉感染3.减少了时间/物品的消耗密闭式吸痰方法（见图）第五节胸部物理治疗胸部物理治疗（ChestPhysicalTherapyCPT）是通过物理手段，深呼吸、叩背、振动，有效咳嗽，体位引流等手段，使呼吸道分泌物排出。

一、肺部叩打技术（一）目的：帮助病人采取正确体位，利用手部、空气震动的方法，将分泌物从小气道引流至大气道，使气道中分泌物松动易于排出。

适应症：1）有潜在的发生呼吸道并发症危险的卧床病人。

2）大手术后预防呼吸道并发症。

3）改善呼吸功能。

注意：病人生命体征不平稳避免头低仰卧位；避免进食前后进行；二叶以上肺叶需要引流时，从上叶开始不要在脊柱、胸骨、切口上和胸管引流处进行，不要在肾区、肝区和脾区进行，不要直接接触皮肤或在女性乳房上进行。

（二）评估：1.了解患者呼吸系统疾病史及适应症。

2.评估患者呼吸型态以作基本数据。

3.听诊肺部以确立痰液积聚部位。

4.了解患者及家属意愿、认知和执行能力。

（三）用物准备：1.听诊器一支2.枕头数个3.弯盆一个或卫生纸数张（四）步骤：1.向患者和家属解释操作目的和过程。

2.洗手。

3.听诊肺部痰液积聚状况。

4.依据痰液积聚部位，协助患者采取适当引流姿势并予枕头适当支托。

5.在患者下颔处放置弯盆或卫生纸。

6.将手掌弯曲成杯状，叩击分泌物积聚部位。

7.双手交替拍打或单手叩击，持续10-15分钟。

8.鼓励患者作深呼吸咳嗽，需要时并予抽痰。

9.协助患者清除痰液，必要时作口腔护理。

10.更换其它引流姿势重复步骤4-9。

11.协助患者正常卧床摆位并休息。

12.洗手。

13.记录患者活动前后呼吸音之改变及分泌物清除状况和呼吸型态变化，以及患者反应和家属态度。

（五）注意事项：1.拍痰的禁忌症：肺栓塞急性发炎过程肺结核咳血癌症肺脓疡刚手术后曾作大血管手术后头部外伤颅压升高或抽筋时胸部骨折。

2.拍痰宜避免直接在亦裸的皮肤上操作。

3.至少在用餐前一小时才可执行此活动，应避免于饭后操作。

4.预防卧床患者痰液积聚，每天宜维持至少早晚各一次的体位引流和拍痰的活动，且每次每侧应至少10分钟。

若痰液量多宜增加执行次数。

二、体位引流技术（一）目的：利用重心原理引流肺叶内滞留的分泌物到较大的呼吸道。

（二）评估：1.了解患者呼吸系统疾病史。

2.评估患者呼吸型态、速率，并听诊其肺部以确立分泌物积聚的部位。

3.估患者或家属执行此活动之能力、意愿及认知。

（三）用物准备：1.枕头数个2.听诊器一副3.弯盆一个或卫生纸数张（四）步骤1.向患者及家属解释操作过程、方法和目的。

2.洗手。

3.听诊肺部→确定分泌物积聚部位。

4.协助患者采取适当姿势并以枕头适当支托，使分泌物积聚部位在最高处。

5.将弯盆或卫生纸置于患者下颔处，以收集排出之分泌物。