住院病历（一）住院病历（—二）首次病程记录体检:般情况：T 36.6 C P 69次/分 R 18 发育正常营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 次 / 分 BP 120/70mmHg 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿部：甲状腺未触及肿大气管居中 颈静脉无怒张 部：心 心界正常心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 腹 部：视胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及叩移动性浊音无听肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形，活动度正常子宫脱垂无 其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约 1CM 有血液渗出。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。

辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。

病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。

2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

患者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂。

图 示:诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名： 2012 年10月7日2012-10-07 13 ：50患者罗翠，女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。

T: 36.6 C, P：69次/分，R：18次/分，BP：140/90mmH，g 瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。

6、辅助检查：结果待回报。

初步诊断：环状混合痔 2 型糖尿病诊断依据：1、患者女性，62 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2 型糖尿病”收入院手术治疗。

2 、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。

症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。

今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、 2 型糖尿病”收入院。

3 、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4 、电子肛肠镜检查结果示：5、辅助检查：结果待回报。

鉴别诊断：1、肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有纵行裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时。

两者不难鉴别。

2、直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外。

脱出物为直肠粘膜，形圆、面平滑，可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞，呈淡红色，体长大，一般无出血。

3、肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。

小的。

有的如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬、形小、不出血，与痔不难鉴别。

治疗计划：1、肛肠外科入院护理常规；2、U级护理，糖尿病饮食；3、完善术前各项常规检查；4、择时手术治疗；5、向家属及本人交代病情，并术前签字；6、请示上级医师指导诊治。

医师：病程记录2009-11-11 10 ：30 刘德发主治医师查房记录患者，女性，62 岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院。

入院时患者一般情况可，精神饮食可。

查体：T: 36.6 C, BP： 140/90mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR：69 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛，双下肢无水肿。

专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛门紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。

血型： B 型，血糖7.8 mmol/l ，余无异常。

心电图无明显异常。

刘德发主治医师查房后指示：该患诊断明确，无手术禁忌症。

定于今日上午11：30 在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术。

医师：术前小结姓名：杨伯玲性别：女年龄：62 住院日期：2009-11-11 现住院第 1 天住院诊断：环状混合痔、2 型糖尿病诊断依据：1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2 型糖尿病”收入院手术治疗。

2、现病史：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。

症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。

2008年 3 月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次，现血糖控制在7.8 mmol/L 左右。

为求进一步治疗特来我院，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4、电子肛肠镜检查结果示：环状混合痔伴脱出。

拟行手术：混合痔外剥内扎术（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术手术指征：环状混合痔伴脱出。

麻醉选择：骶麻手术日期：2009-11-11术前准备：1 、完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；2、术前禁食水；3、术区备皮；4、清洁灌肠。

术中注意：1 、术中彻底止血；2、术中保留括约肌功能；3、术中保留正常皮瓣，防止肛门狭窄术后处理：1、预防感染，对症、支持、观察治疗；2、保持大便通畅，便后泡洗加熏治；3、术后创面中医化腐清创治疗，局部红光理疗；4、糖尿病饮食，忌辛辣。

医师：术后病程记录2009-11-11 13 ：00患者杨伯玲，女性，62 岁，该患门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”于2009年11 月11 日10 ：00 收入院手术治疗。

经术前各项常规检查，术前诊断明确，向家属及本人交代病情并术前签字。

于今日上午11：30 在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术，术中麻醉效果满意，术中经过顺利，出血不多，术毕安返病房。

术后给予注射用头孢拉啶 2.0g 及奥硝唑氯化钠注射液0.25g 静点抗炎，嘱继续口服降糖药（自备）二甲双胍肠溶片0.25g每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次，严密观察病情及术后创口出血情况。

医师：2009-11-13 8 ：30 杨双喜副主任医师查房记录术后第一天，杨双喜副主任医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲及睡眠可，小便通畅，大便给予灌肠后排出，便后少许便纸带血。

创面无红肿，分泌物少许，引流通畅，结扎线牢固，痔核基本坏死，今日查空腹血糖10.8mmol/L。

杨双喜畐U主任医师查房后指示：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，明日复查空腹血糖，继观。

医师：2009-11-14 8 ：00 术后第二天，患者一般情况可，未诉特殊不适，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通畅，大便未排，创面敷料干燥，给予更换敷料，见创缘少许水肿，引流通畅，分泌物少许，结扎线存在，痔核坏死，今晨查空腹血糖12.4 mmol/L. 嘱：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，继观。

医师：2009-11-15 9 ：00 刘德发主治医师查房记录术后第三天，刘德发主治医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适主诉，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许滴血。

创缘水肿较前减轻，引流通畅，分泌物少许，结扎线存在。

主治医师查房后指示：今日停奥硝唑氯化钠注射液，继续静点注射用头孢拉啶2.0g 抗炎治疗，给予麻仁软胶囊 1.2g 口服每日二次。

创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗，继观病情。

医师：2009-11-18 8:00 副主任医师查房术后第七天，患者一般情况可，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许便纸带血。

创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘轻度水肿，结扎线存在，痔核基本坏死，今晨查空腹血糖14.4 mmol/L 。

副主任医师查房后指示：今日停止静点注射用头孢拉定，瞩患者大便时勿久蹲，明日复查空腹血糖，余治疗同前。

医师：2009-11-19 8 ：30 患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便正常，便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘11、12 点处水肿明显，结扎线部分脱落。

今晨查空腹血糖11.8 mmol/L 。

瞩：创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g 肛注每日一次，继观病情。

医师：2009-11-22 8 ：30 副主任医师查房记录患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便通畅，大便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，结扎线部分脱落，创缘水肿少许减轻，今晨自查空腹血糖9.1 mmol/L. 副主任医师查房后指示：给予头孢呋辛脂片0.25g 口服每日二次，创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g 肛注每日一次，普济痔疮栓1.3g 肛塞每日一次，继观病情。