已婚育龄妇女计划生育/生殖健康服务需求
调查问卷
一、基本情况
1、您的居住地点是：______________乡镇(街道)_________村(居委会)
2、您的出生年月（阳历）？是：_______年_______月
3、您的文化程度是：
□小学及小学以下；□初中；□高中、中专、技校；□大专、大学及以上
4、您的职业是：□农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人员、医务工作者；□个体户；□商业、服务业工作人员；□无业；□其他（请说明：____________________________________）
5、您配偶的职业是：□农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人员、医务工作者；□个体户；□商业、服务业工作人员；□无业；□其他（请说明：____________________________________）
6、您生育过几个孩子？□没有小孩；□1个；□2个；□3个；□4个及以上
二、对计划生育/生殖健康服务的需求
7、以下哪些方面是您和您周围的人迫切需要知道的知识和获得的服务（可多选）？
□已经很好了，没有什么要求；
□有关人口和计划生育的法律法规知识；
□计划生育计划技术服务基本项目的免费政策；
□政府对计划生育困难户进行补助的政策；
□政府帮助独生子女父母解决养老后顾之忧的政策；
□各种避孕节育方法特点；
□避孕节育手术的随访服务；
□预防婴儿出生缺陷的基本知识；
□预防妇女生殖道感染的知识和服务；
□男性生殖健康的基本知识；
□预防艾滋病的基本知识；
□其他（请说明：_____________________________________）
8、您在怀孕前后得到过哪些服务？
□没有；□宣传、咨询、指导；□服用营养素；
□其他服务（请说明：_________________________________）
9、您生育后多长时间首次落实避孕措施的？
□三个月以内；□三个月以后；□不需要落实；
□至今未落实（未落实的，直接跳至第20问，第10-19问不需回答）
10、您们夫妇目前采取何种避孕节育方法？
□无措施；□上环；□结扎；□避孕药；□避孕套；
□其他（请说明：____________________________________）
11、您是从______年______月开始使用这种避孕措施的。
12、您采取的避孕方法是免费的吗？
□完全免费；□部分免费；□全部自费
13、您在采取这种避孕方法前，服务人员向您介绍过这种方法的优缺点吗？
□介绍过；□没有介绍过；□记不清了
14、您在采取这种避孕方法前有没有在“知情同意书“上签名？
□签过；□没有签过；□记不清了
15、采取这种避孕措施的一年内您得到过随访吗？
□没有；□有，随访服务内容是：_____________________________
16、您在使用这种避孕方法后有什么不适吗？有没有得到及时处理？
□没有不适；□有不适，但得到及时处理；□有不适，没有得到及时处理
17、采用现在的避孕方法是谁决定的？
□主要由丈夫决定；□主要由妻子决定；□由夫妇二人共同决定；
□主要由老人决定；□主要由村领导或计划生育专干决定；
□由村领导、计划生育专干与夫妇共同商量决定；
□主要由计划生育服务提供人员决定；
□由计划生育服务提供人员与夫妇共同商量决定；
□其他（请说明：________________________________________）
18、您对目前采用的避孕方法的满意程度如何？
□非常满意；□比较满意；□一般；□不太满意；□非常不满意
19、您目前使用的避孕药具组要从哪儿获得的？
□计划生育服务机构；□妇幼保健中心；□医院；□药店；
□社区服务中心；□单位；□私人诊所；□其他（请说明：___________）
20、您对目前采用的避孕方法原理以及注意事项的了解程度如何？
□非常了解；□比较了解；□一般；□不太了解；□一点不了解
21、您是否去过计划生育门诊（包括医院、妇幼保健院、计划生育服务机构）？
□去过；□没有去过
22、您对计划生育门诊最不满意的是：
□卫生状况差；□缺乏安全感；□设施设备差；□环境杂乱；
□缺乏隐私保护；□服务人员态度差；□等候时间长；□没有不满意的
23、您是否有过避孕失败？
□没有；□有。
最近的一次是_______年______月
24、您原来使用过其他避孕方法吗？
□没有。
这是第一次使用。
（回答“没有”的直接转向第26题）
□使用过（请说明：___________________________________）
25、为什么放弃使用了原来的避孕方法？_______________________________________________________________
26、在优质服务方面，您获得了哪些知识和服务？
□通过人口计划生育部门提供的资料、录象等，知道了我国人口的基本状况；
□计划生育工作人员向我们介绍了计划生育的政策法规；
□计划生育服务人员向我们介绍过避孕节育的科学知识和各种方法，以及这些方法的适应症和可能的副作用；
□我们夫妇在选择具体避孕节育方法时得到过医务人员的具体指导；
□我们夫妇在做了避孕节育手术后，计划生育部门的同志曾经来进行过探访，或进行过电话随访；
□其他（请说明：__________________________________）
27、2006年以来，您参加过生殖道感染查治服务吗？
□没有；□有，健康；□有，查出疾病及时治疗；□有，查出疾病没有治疗
28、在生殖道感染干预方面，通过计划生育部门您获得了哪些知识？（可多选）
□知道了生殖道感染的各种情况、产生原因、对健康危害以及预防知识；
□知道了丈夫在预防妻子生殖道感染方面具有重要作用；
□知道了预防生殖道感染是生殖健康的重要内容；
其他（请说明____________________________________________）
29、在生殖保健方面，您最希望得到计划生育部门提供哪些服务？（可多选）
□已经做得很好了，没有什么要求；
□介绍常见妇女病的预防知识；
□介绍男女性生殖保健的基本常识；
□介绍预防性病的知识；
□介绍预防艾滋病的知识；
□介绍性健康与人生幸福的知识；
□其他（请说明________________________________________）
30、您认为计划生育干部哪方面的工作最需要改进？
□做得不错了；□宣传倡导；□权益保护；□技术服务；
□其他（请说明：____________________________________）
31、您对计划生育工作还有什么意见和建议，是否还有其他需求？如有，请指出。
谢谢您参加我们的调查。
我们希望能为您提供更好的服务。