24小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。
正常心率60-100次/分，随年龄变化而有所不同， 小儿心率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人 心率较慢。
注意心率和脉率是否一致。
虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强 弱。
心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上严 重程度也不一。
自主体位 被动体位 强迫体位
多数病人一般安静平卧，活动自如，称为 自主体位（自动体位）
神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不 能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动， 称为被动体位。
由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减 轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸 腔积液的患者）。
患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张 程度，见于急性腹膜炎。
皮肤苍白
-----贫血、休克
皮肤发红
-----发热
巩膜皮肤黄染-----肝胆疾病、溶血性疾病
紫绀
-----缺氧
பைடு நூலகம்
色素沉着
-----肝病、肾上腺皮质功能减退
皮肤湿冷
-----较严重的休克
弹性下降
-----脱水、长期消耗性疾病
皮肤出血点 -----血液病、DIC
水肿
-----肾性、心性
严重 的心律失常，如室扑、室颤、心率低于45次/ 分或超过130次/分，都应该给与立即处理。
若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给 药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因 和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律 失常的原因，权衡用药的利弊，以决定是否需要立 即用药。
表情与面容---慢性病容
慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患 者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表 现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡 漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。
面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双 目无神，眼眶凹陷
见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎 等患者。
患有严重心力衰竭的患者，往往采取
坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助 肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因 为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减 少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼 吸困难得到减轻。
某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的
变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜 的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿 等情况。
一般情况的观察 生命体征 ：T、P、R、Bp 意识 瞳孔 心理状态
发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 皮肤与黏膜 呕吐物 排泄物
急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况 较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大， 口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺 炎、疟疾等。
出血点 1-2mm 紫癜 3-5mm 瘀斑 大于5mm
片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血 肿。
方式：中枢性呕吐为喷射性 性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物 颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色 气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味 量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容
主讲人 马艳丽
病情危重 变化快
随时可发生生命危险 预后难预料
呼吸衰竭 大出血 昏迷 休克 心跳骤停 大手术后
广博的医学知识 高度的责任心 敏锐的观察能力
护理观察的重点和难点在于护士对问题的分析能 力和知识储备，因此护士在临床工作中不仅要擅 于观察、擅于询问、擅于发现问题，更要擅于思 考、擅于学习、擅于分析，用评判性的思维处理 问题，只有这样，才能显示出护理专业的价值。 有价值才有尊重！
强迫侧卧位
患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病 侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不 使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以 增强，达到代偿的目的。
见于脊柱疾 病
俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。
见于破伤风
颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背 过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。
量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。
急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应， 呕吐物含血呈鲜红色。
出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应， 呕吐物含血呈咖啡色。
胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。
胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐 物为暗灰色，如幽门梗阻。
酸味：普通呕吐物 碱味：胃内出血 苦味：胆汁返流 腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。 粪臭味：肠梗阻
呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中 毒）
排泄物的气味
周围环境的气味（注意通风换气）
除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设 备来监护危重病人的全身功能状况，以便发现潜 在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改 变。
仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来，不 能只看机器，要重视对病人的观察以及病人的主 诉。不要误把干扰当作室颤。
观察是指仔细的查看客观事物和现象。 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉
器官及辅助工具来获得患者资料的过程。
患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩
膜、皮肤、疼痛的各种表现）
动作（腹痛病人捧腹）
对患者现存的或潜在的不安全因素（床
栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感 染等）
患者周围环境状况（病房的整洁、湿度
血呼脉体 压吸搏温
包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽 温度、皮肤温度和血液温度
高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的 氧耗和能量代谢
体温不升？
脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下 脉率为60-100次／分。
与呼吸的比例约为4-5:1
观察心率和心律的动态变化 观察是否有P波和P波的形态 观察P-R间期和Q-T间期 观察QRS波群是否正常，以及P波与QRS波群的关系 T波是否正常 注意有无异常波形出现
[50%-60%]、温度[22-24℃]、光线、音响等）
听取患者主诉
听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音 的异常变化
听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音 患者呼吸声音的异常、咳嗽等。
了解患者身体某部的结构功能是否正常： 脉搏过速或过快 皮肤的温度，干燥或湿冷 足背动脉是否有搏动 两侧肢体温度是否一致 皮下气肿（握雪感）、水肿 腹部的压痛、反跳痛