协议书
一、原由：
某某村民某某某，年老独身无子女，本人申请办理“五保”，并提出由自己外甥_________作为自己的监护人及继承人。

为确保各方权益，特此签定协议如下。

二、立协议三方：
甲方：某某村民委员会
乙方：某某某
丙方：_________
三、权利及义务：
1、甲方负责为某某某申请办理“五保”，并负责监督丙方对乙方赡养义务的执行情况。

如出现赡养不利情况，甲方将通过法律手段终止丙方的继承权。

2、乙方依法享受国家给予的各种五保待遇，不足部分由丙方承担。

乙方不准以任何借口向村集体索要额外待遇。

3、丙方认真履行对乙方的赡养义务。

被赡养人的所有衣食住行及生病治疗、陪伴护理等生活支出，除享受国家规定范围内的待遇外，不足部分由丙方供给。

丙方赡养被赡养人终生后，依法继承乙方所有房屋财产及债权债务。

四、违约处罚：
各方要按照各自的权利义务认真执行，如有违约将按照各自的权利义务依法惩罚违约行为。

以上协议一式四份，甲乙丙各执一份，报上级存档一份。

空口无凭，立此据为证。

甲方：某某村村委会法人代表
乙方：某某村民某某某
丙方：__________
_______年_____月_____日。