基层公共卫生服务人员调查表
说明：
1.基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择调查。
2.每县或市辖区随机访谈5名（村医至少1名）从事基层公共卫生服务的卫生人员。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的得分填在“问卷实际得分”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：广西壮族自治区市县/区乡/村/社区
①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂
⑦心电图检查⑧B超
3.8
问卷实际得分
调查员（签字）：调查日期：
3.5
下面血压值哪项是偏高，需及时就医？
A、高压≥120、低压≤70 B、高压≥130、低压≤80 C、高压≥140、低压≥90 D、不知道
3.6
慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？
A、至少面对面4次B、至少4次（含电话）C、至少3次D、至少2次
3.7
65岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？
A、3.9～6.1mmol/L B、4.4～7.8mmol/L C、5.0～10mmol/L D、不知道
3.3
世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量多少为宜？
A、10克以下B、15克以下C、25克以下D、30克以下E、不知道
3.4
预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？
A、2克B、6克C、9克D、12克E、不知道
2.6
职称：
①初级②中级③高级④无
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ7
工作时间（年）：
—
2.8
联系电话：
—
3
基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选）
3.1
基本公共卫生服务工作主要包括：
①健康档案建档及管理②健康教育③孕产妇及儿童保健④预防接种和传染病防治⑤老年人和慢性病管理⑥卫生监督协管⑦重性精神疾病管理
3.2
正常成年人空腹血糖值应为：
（医疗卫生机构）
—
1.2
机构类型：
①社区卫生服务中心②街道卫生院③中心乡镇卫生院④一般乡镇卫生院⑤村卫生室⑥妇幼保健院⑦疾病预防控制中心
2
受访者基本资料
2.1
姓名：
—
2.2
性别：①男②女
2.3
年龄：
—
2.4
文化程度：
①大学及以上②大专③高中及中专④初中⑤小学⑥没上过学
2.5
是否接受过医学院校教育？
①是②否