服务满意度调查问卷
尊敬的长者朋友：
您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。

为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√”。

您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。

衷心感谢您的支持和帮助！
第一部分：基本情况
1.您的性别：[单选题] □男□女
2.您的年龄：[单选题] □ 50-80岁□ 80岁以上
3.您所属的居委是：
4.您的居住状况：[单选题] □独居□非独居
5.您的行动能力：[单选题] □可以独自出门□无法独自出门
第二部分：项目情况
6.您是通过什么途径了解服务？ [多选题]
□居委会介绍□家属告知□社工宣传□朋友介绍□其他________
7.据您了解，目前提供的服务有哪些？[多选题]
第三部分：参与情况
8.您活动的频率： [单选题]
□每日一次或以上□每周一次□每周一次以上□每月一次□无定期
9.您参加过哪些恒常活动： [多选题]
□手工坊□义诊
□乒乓球□棋牌□手机、电脑学习
□舞蹈□粤剧□卡拉OK
10.您享受过举办的活动有： [多选题]
□节日庆祝活动□生日会活动□知识讲座□茶话会/座谈会
□便民服务□宣传活动□小组活动
11.您享受过上门服务有： [多选题]
□无□探访慰问□其他_________
第四部分：项目评价
12.您对服务质量的评价： [单选题]
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
13.您对服务人员服务态度的评价： [单选题]
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
14.您对服务人员服务能力的评价： [单选题]
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
16.通过服务，您的生活有什么改变： [多选题]
□形成健康的行为习惯□树立或保持积极乐观的生活态度
□在社工帮助下解决了个人的困难□参与活动过程中发展了个人的潜能
□生活境况得到改善□晚年生活更加丰富
□学习到了新的知识□认识新朋友，缓解了孤独感
□其他改变
第五部分：改善建议
18.您对服务的建议是： [填空题]
感谢您的参与！
日期：年月日。