质控 频次
每月
每月 每月 每季度 每季度 每季度
例：药事管理质量控制指标（江西省人民医院）
质控指标
目标值
药占比
比率降低
药品盘点账物 相符率
药品报损率
药品调剂差错 率 发出药品质量 合格率 抽查药品的质 量合格率 临床药师参与 临床药物治疗 的时间比率 Ⅰ类切口手术 预防使用抗菌 药物合理率
100％±0.1％ 西药报损率＜ 0.2%，中药饮片 报损率＜0.5% ≤0.01% 达到100％ ≥99.8％
B级 A级
其中，48项核心条款 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10%
1、评审概述：条款理确
4.15.2.5
对全院的急救等 备用药品进行有 效管理，确保质 量与安全
【Ｃ】
1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手 术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的 制度与领用、补充流程
1. 药品供应管理 2. 药物调剂管理 3. 医院制剂管理 4. 药品质量管理 5. 临床用药管理 6. 药学服务管理 7. 药物信息管理 8. 科学研究管理 9. 医药院校实习学生和继续教育管理。 ……
2.1 依法执业 组织架构
医院设立“药事管理与药物治疗学委员会”
院长任主任、分组、职责明确 日常工作由药剂科门负责。 医务部门指定专人负责 定期召开专题会议，每年不少于4次，有记录（印证）
≥85％
不断提高
适用 范围
临床科 室 药库、 药房
指标来源/文件/依据
医院设定的目标值 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.3
药库、 《江西省医院评审标准》（三级综合 药房 医院·2008年版）
药库、 药房 药库、 药房 药库、 药房
《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.3.5 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.2 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.2
善、知晓》工作记录
环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、
环境是否清洁、安全
2、药事管理
2.1 依法执业 2.2 药品管理 2.3 临床用药 2.4 药学服务
2.1 依法执业 药事管理相关法规
法规名称 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法实施条例 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品和精神药品管理条例 麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 处方管理办法 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 医院中药饮片管理规范 医疗机构中药煎药室管理规范 医院处方点评管理规范（试行） 静脉用药集中调配管理规范 中药处方格式及书写规范 医疗机构药事管理规定 药品不良反应报告和监测管理办法 抗菌药物临床应用管理办法
×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
11
1、评审概述：迎检要点
人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力 设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修 药品：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、进
口药品注册证、效期、入库、出库的手续、流程管理
法规：管理的制度、岗位职责、《可操作性、更新、完
2.1 依法执业 药事管理
一、药事:泛指一切与药有关的事项
包括：药品研究、药品生产、药品经营、药品使用 、药品检验、药品监督、药学教育.
二、药事管理：
狭义：指国家对药品及药事的监督管理 广义：指药品监督管理及药事机构自身的经营管理
三、关键要素：做好质控
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2.1 依法执业 医疗机构药事管理
1、评审概述：要点
依据：原卫生部印发的《医院评审暂行办法》、《二、三级综合 医院评审标准实施细则（2012、2011年版）》
目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务，提升绩效 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 要素：全员参与、全程落实、全面提升。 条款分类：标准条款、核心条款★和可选条款。 遵循原理：PDCA循环原理（计划；执行；检查；改进） 检查方法：“个案追踪” 病人为中心，“系统追踪” 系统管理
1、评审概述：等级创评
公立医院：级别是规划出来的，等级是创建出来的。 等：甲等 、乙等、不合格 级：一级、二级、三级
医院分级
一级医院 二级医院 三级医院
医院功能
为一定范围的社区服务的医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心） 为多个社区服务的医院（县级、市区医院为主） 为一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院（部、省、市级医院为主）
≤20%（目标值依 具体科室设定）
适用 范围
门诊科 室
≤40%
急诊科
≤60%（目标值依 具体科室设定） ≤40DDDs（目标值
依具体科室设定）
各住院 科室 各住院 科室
≤30%
住院科 室
99% 100%
100% 每季度每百张床 位上报4例数
门诊科 室 药库、 药房及 各病区 药库、 药房及 各病区 临床科 室
……
颁布 中华人民共和国主席令第45号 国务院令第360号 卫医发【2004】285号 国务院令第442号 卫医发【2005】421号 卫医发【2005】438号 卫生部53号令 卫医发【2007】38号 卫医发【2007】39号 国中医药发〔2007〕11号 国中医药发〔2009〕3号 卫医管发〔2010〕28号 卫办医政发〔2010〕62号 国中医药医政发〔2010〕57号 卫医政发〔2011〕11号 中华人民共和国卫生部令81号 卫生部84号令
3月印发的《医院管理评价指南（试行）》规定，2011年9月和11月， 原卫生部正式印发了《医院评审暂行办法》、《三级综合医 院评审标准实施细则（2011年版）》 我省第三周期医院评审：2014年（通过了六家） 省卫计委：赣卫办医字[2016]10号“关于印发2016年全省医政医管工作要
点的通知 ”：推进二级及以上医院创评工作，完成三级综合和专科医院 的现场评审评价。
创：P：计划、D：执行、C：查改、D：提升 评：四个维度（书面、现场、医疗信息统计、社会评价）。
1、评审概述：行政管理
我国第一周期医院评审：1989-1998年， 共17708所（其中：三级：558所、二级：3100、一级14050） 我国第二周期医院评审：1998年8月—2003年8月，暂停，卫生部2005年
例：药事管理质量控制指标（江西省人民医院）
质控指标
门诊患者抗菌 药物使用率 急诊患者抗菌 药物使用率 住院患者抗菌 药物使用率 住院患者抗菌 药物使用强度 Ⅰ类切口手术 预防用抗菌药 物比例 门诊处方合格 率 麻醉药品、第 一类精神药品 管理规范率
急救备用药品 管理规范率
药品不良反应 上报例数
目标值
根据检查结果，对全院的药学质量与安全进行总结分析， 提出整改建议，每季度至少一次
2.1 依法执业 质控小组工作流程
2.1 依法执业 药事管理质控会议
2.1 依法执业 检查要点
（1）药剂科质量和安全管理组织 （2）药事会年度工作计划、年度工作总结。 （3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案（包括 学历、职称及其比例构成、相关证书等）。 （5）抗菌药物的专项管理 （6）药品不良反应的监测 （7）突发事件药事管理应急预案（培训资料和记录） （8）医务人员药事管理法律法规及相关制度的宣教。 （9）基本知识和基本技能培训教育资料和记录。
2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数 量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及 时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存 在问题及时整改
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规 范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取
1、评审概述：结果表达
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，结果表达如下：
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有改进有成效 有监管有分析 有实施有执行 有计划有制度
PDCA
PDC
PD
有P或无P
1、评审概述：达标要求
核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款
等级 （三 第一章至第六章基本标准
级医 院） C级
医院评审和药事管理持续改进
胡建新 江西省人民医院 2016年11月12日
目录
1 医院评评审审概内述容 12 医院药评事审管内理容
1、评审概述：评审意义
提升医疗质量 确保患者安全 促进能力服务 强化医院管理 提高员工绩效 规范医疗行为
着力抓手 关键要素 有效保障 长效机制 重要途径 行政使然
2、健全制度，规范流程
执行
组织学习评审标准细则 PDCA等管理工具
评审标准，责任到人
工作制度、岗位职责 操作规范，应急预案
3、全员培训，务实演练
科内培训安排、考核
4、对照标准，自查自评 5、查漏补缺,迎接评审
一般情况，存在问题 原因分析，整改措施
本科内审员的协助作用 全院互动
时间节点 ×月×日 完成事项
1、评审概述：质量管理体系
医院质量与安全管理委员会
医疗质量与安全管理委员会 病案质量管理委员会 护理质量管理委员会 药事管理和药物治疗委员会 临床用血管理委员会 医院感染管理委员会 设备管理委员会 消防安全委员会 伦理委员会 放射防护安全管理委员会
1、评审概述：计划安排
计划
1、学习标准，分解任务
2.1 药事法规 药剂科的质控组织架构