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ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｊｏｎａｌ ｃｕｒｅｔｔｅ ａｎｄ ｐｏｗｅ卜ａｓｓｉｓｔｅｄ
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咽口的腺样体组织而不是去彻底切除腺样体。
参考文献
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主要由于鼻腔黏膜损伤、鼻咽顶壁切除过多、 咽鼓管圆枕损伤所致。术中根据术野的需要选择７０ 度鼻内镜将背向开口的美敦力腺样体电动切割吸 引器刀头经口送人鼻咽腔，能切割不同方位的腺体 组织。且在直视下可达有效止血。我们认为，经鼻内 镜辅助经口腺样体切割术较传统的腺样体切除方 法有如下优点：直观，术野清晰；切除彻底，时间短； 出血少，止血方便；有利于保护咽鼓管结构；创伤 小，恢复快，发生并发症机会少。进行腺样体切割 时，术者一手持镜，一手持切割器，我们建议从下缘 开始切割，逐渐移向侧缘并向中央包围。这样的顺 序切割面小、出血少，且始终保持切割缘清楚，不易 残留腺体。按此路线切割可首先显露和确定咽鼓管 圆枕标志，减少被损伤的可能性。应避免无规则的 切割和从腺体上缘或中央开始，向外侧和下缘扩大 的切割顺序，这样的切割使切割面大而增加出血， 且切割缘显露不清，易损伤咽后壁侧壁，或腺体残 留，或发生游离的腺体残端掉人下咽。 ７．４经鼻内镜辅助经口腺样体切割术可能遇到如下 困难：经口咽腔在鼻内镜直视下将切割器刀头或射 频消融刀头导人鼻咽腔时方向性是反向的，对于不 熟练者易造成困难。除上述需要警惕的并发症外， 文献报道的其他少见并发症有：腭咽关闭不全、咽
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６
ＨａＶａｓ Ｔ， ｈｗｉｎｇｅｒ Ｄ． ｏｂｓｔｍｃｔｉｖｅ ａｄｅｎｏｉｄ ｔｉｓｓｕｅ： ａｒｌ
急性感染期或急性上呼吸道感染；造血系统疾 病或凝血机能障碍；全身疾病不能耐受手术者；急 性传染病流行时；急性感染性阻塞能用药物治愈
万方数据
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者；有变态反应因素存在时；有腭裂、腭隐裂或软腭 功能不全者。 ５手术方法
手术采用ｓｔｏｒｚ４ｍｍ鼻内镜及摄像监视系统，动 力系统采用美国施美德公司ｘＰＳ３０００电动负压切 割器及美国安泰低温等离子射频消融手术系统。所 有手术均经口气管插管全麻下进行，取头后仰位， 以Ｄａｖｉｓ开口器充分暴露口咽腔并固定，对合并有 扁桃体肥大者先行扁桃体剥离术予以摘除。经双侧 鼻腔各置细导尿管一根，经鼻腔下鼻道、鼻咽部、口 咽部引出至口腔外，将软腭向前、上提，悬吊， ｓｔｏｒｚ４ｍｍ鼻内镜经口咽腔仔细检查鼻咽部，将背向 开口的美敦力腺样体电动切割吸引器刀头经口送 人鼻咽腔，利用其电动旋转刀和同步水吸引，在保 护咽鼓管圆枕、咽后壁黏膜的同时从鼻咽顶向下开 始切割，逐渐移向侧缘，将腺样体组织切割并吸出。 生理盐水纱球，自口咽部导人鼻咽部压迫止血；应 用７０美国安泰低温等离子射频消融手术系统喉部 刀头弯曲进入鼻咽腔，在注水的同时行腺样体组织 消融，对于出血点可应用凝血功能止血。 ６手术疗效
对于学龄儿童，通过对照其主观症状的变化与 家长观察到的症状的变化，结合纯音听阈测定、声 导抗、鼻内镜等主、客观检查评定疗效；对于学龄前 儿童则主要通过询问家长及声导抗、鼻内镜检查判 断疗效。打鼾：原有呼吸暂停者症状消失，无呼吸暂 停者鼾声消失或减小为有效；鼻塞：主观通气改善 或张口睡眠消失为有效；流脓涕：主观流脓涕消失、 鼻内镜检查无脓涕为有效；听力下降：声导抗Ｂ型 转变为Ａ型或纯音听阈测定听力气导提高 １５ｄＢ 为有效。本组患者术后打鼾、鼻塞、流脓涕、听力下 降等症状的手术有效率分别为９３．１％、８７．５％、 ７２．７％、８２．４％，与邱建华等１１研究资料显示应用内镜 辅助经口腺样体切除术后腺样体肥大患者症状恢 复结果相当。 ７手术并发症及预防 ７．１咽鼓管圆枕损伤常导致咽鼓管功能不良和慢性 分泌性中耳炎，但其发生率不高。多数是由于结构 辨认不清，操作不当引起的，特别是低年资医生易 将圆枕误认为肥大的腺样体部分。要防止出现圆枕 损伤，首先要在操作时将切割器刀面朝向内侧面。 如果圆枕不好辨认，可先找到咽鼓管咽口。另外，小 儿手术操作空问小及术中出血影响视野，亦可不慎 损伤圆枕，因此术中处理外侧腺样体组织时，尽量
中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志２０１４年第２２卷第６期
避免盲目操作。 ７．２软腭损伤多由于操作不当所致。由于切除腺样 体时，切割器刀面不小心朝向软腭面而引起。术后 可造成软腭与鼻咽部粘连，形成鼻咽狭窄甚至闭 锁，造成患儿更为严重的通气障碍。腺样体切除同 时行扁桃体切除的患儿，由于造成更大鼻咽部环状 黏膜创面，较单独行扁桃体或腺样体手术更易发生 鼻咽狭窄。鼻咽狭窄是小儿腺样体或扁桃体切除术 的远期并发症，一旦发生，处理棘手，且易复发。国 外文献报道有采用黏膜下注射曲安奈德、局部带蒂 转移皮瓣及游离皮瓣治该并发症，但都只是改善患 儿主观症状，鼻咽部正常形状难以恢复甚至有可 能再狭窄。由此若一侧鼻腔狭窄，可先选择较宽敞 的一侧鼻腔手术，切割同侧腺体尽量过鼻中隔后缘 至对侧。然后将鼻内镜换至较狭窄鼻腔。切割器仍 经原鼻腔切割对侧腺体。若两侧鼻腔均狭窄，可将 下鼻甲向外骨折以利器械通过：或镜置于鼻腔，切 割器经口咽进入，先切割左侧腺体尽量过鼻中隔后 缘至对侧，然后将鼻内窥镜换至右侧鼻腔，切割器 经左侧鼻腔切割右侧腺体。 ７．３鼻出血
ｌ天津市第二医院耳鼻咽喉科（３００１４１） ２天津市人民医院耳鼻咽喉科 通信作者：庞伟．副主任医师．Ｅｍａｉｌ：ｄｐａｎｇ＠ｓｏｈｕ－ｃｏｍ
样体刮除术因不能在直视下进行，手术视野不清， 存在盲目性，尤其对突人后鼻孔和双侧邻近咽鼓管 口的病变不能有效地刮除，盲目下操作，也容易引 起圆枕的损伤、粘连，损伤鼻中隔后缘等正常结构 出现术后复发等问题。Ｈａｖａｓ等【ｑ在１３０例经口腔腺 样体刮除术后立即行鼻内镜检查，发现３９残留阻 塞性腺体，３２例有阻塞性鼻腔内腺样体残留。曾立 刚同的研究资料发现，传统腺样体刮除术术后残留 的腺样体主要位于鼻咽上前部，因为这些部位刮匙 难以达到。鼻内镜辅助下经口腺样体切除术，在直视 下操作，切除干净，止血彻底，避免残留及损伤圆枕 等解剖结构，手术精准度高。Ｙａｎａｇｉｓａｗａ等【８】首先报 道了对腺样体肥大患者实行经鼻内镜腺样体切除 术，Ｌｅｓｉｎｓｋａｓ等【９】也在研究资料显示国内不少学者 也进行了大量的经鼻内镜腺样体切除术及内镜辅 助经口腺样体切除手术，均取得较好的效果。陈朱 井等【－啊ｆ究资料认为运用内镜微动力切割系统等新 技术手段进行良好的腺样体切除术是一种有显著 疗效的治疗儿童鼻窦炎的重要方法，只要操作熟练 得当，不至于产生严重的不良后果。近些年，随着低 温等离子射频消融手术系统及电动手术切割系统 的应用，鼻内镜辅助经口腺样体切除术广泛的应 用，使得儿童腺样体的治疗产生了质的飞跃。 ３手术适应证
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ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—４８５６．２０１４．０６．０２８
鼻内镜下儿童腺样体切除术
庞伟ｔ综述刘吉祥ｚ审校
腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦 炎、阻塞性睡眠呼吸暂停的主要病因，长久不治还 可导致颌面发育障碍及身体、智力发育迟缓。孙文 海等【１】等研究资料显示腺样体肥大是儿童常见病、 多发病，在儿童中的发病率为９．９％～２９．２％，好发于 寒冷潮湿地区，５岁以上腺样体肥大患儿常并发慢 性扁桃体炎，曲灵美等【２】研究资料显示手术切除肥 大的扁桃体和腺样体是目前治疗儿童ＯＳＡＳ的首选 方法。腺样体是咽淋巴环的重要组成部分，在正常 生理情况下６～７岁时最大，青春期以后逐渐萎缩。 但在某些诱因，如腺样体、鼻咽部及毗邻部位炎症 反复刺激下，腺样体仍可增生肥大，使鼻后孔阻塞， 咽鼓管不畅从而引起频发上呼吸道感染、张口呼 吸、睡眠打鼾、睡眠呼吸暂停及耳聋、耳呜等耳、鼻、 咽部及全身症状，严重影响患儿发育。若不及时治 疗，可引起全身慢性中毒症状及反射性神经症状。 如儿童厌食、消化不良、夜惊、多梦、遗尿、反应迟 钝、注意力不集中等症状。手术切除腺样体是治疗 腺样体肥大的有效手段。近些年，应用鼻内镜辅助 经口腺样体切除术，临床效果满意，综述如下。 １检查与诊断临床
万方数据
后脓肿、鼻咽部炎性假瘤及胃食管反流等。但总的 来说，鼻内镜下腺样体切除术在直视下进行，视野 清楚，操作方便，手术时间短，并发症发生少见。但 由于儿童这一特殊群体，出现并发症不易处理，术 者需警惕可能出现的意外情况，尽量避免出现并发 症。 ８与传统手术相比优点
申聪香等【１２研究显示完全通过拉起软腭后扩大 的口腔完成，完全可用成人鼻内镜手术，不需再经 过鼻腔，因为小孩鼻腔狭小，鼻内镜及吸切器同时 经一个鼻孑Ｌ插入到达鼻咽部并进行手术要比经拉 起软腭后获得的宽大的口腔进行手术操作要困难 的多，手术真正是在明视下操作，可避免误伤周围 结构首先在切割前先可探查腺样体大小、范围，确 认其与后鼻孔及咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕的关系尤 为重要，术中始终保持切割吸引器刀口或等离子刀 头朝向腺体；手术中可以保持清晰的视野，笔者体 会因使用了背向开口的弯刀头，切割腺样体时刀口 始终朝向腺体而背向软腭，不会对软腭造成损伤； 在７０度鼻内镜直视下手术操作视野暴露良好，切 除部位、范围准确，易掌握，减少了咽鼓管圆枕、咽 后壁黏膜损伤等并发症；陈建强等【１３研究资料显示 利用等离子不损伤表面黏膜及特有的凝血功能，使 术时出血极少；利用等离子其低温、作用范围局限 及对周围组织无热辐射作用；黄靖等【１４】研究资料显 示应用低温等离子技术进行扁桃体腺样体切除术 治疗儿童ＯｓＡＳ与常规手术方法相比，顾建华等㈣ 研究显示使得此设备在使用的要点上和传统的电 刀有着很大的区别。它的使用要点主要包括两方 面。在使用它进行组织切割和消融时，应尽量避免 刀头与组织紧密接触，充分利用电极与组织间的薄 离子层进行切割和消融。紧贴组织或用力按压是在 切割和消融时应尽量避免的，否则很容易出现刀头 堵塞，从而延长手术时间。在使用它进行止血功能 时，应尽可能的使刀头电极平面充分接触出血点， 一般渗血凝３～５秒，稍重出血凝５～７秒。由于低温 等离子刀特殊的工作原理，在控制术中出血和减少 术后疼痛方面有着明显的优势，术后恢复饮食较 快。鼻内镜辅助下经口腺样体切除由于其操作更为 直观，比传统的手术方式切除更为彻底，尤其是能 彻底切除后鼻孔及咽鼓管咽口处的腺样体组织。手 术切除的目的主要是切除影响通气及堵塞咽鼓管