长治市郊区人民医院2015 年质量与安全主要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012 ）版》与三好一满意的要求，我院于2015 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。

通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果分析（一）出院患者住院日1、2015 年平均住院日为9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是9.3 天、10 天、9.8 天、9.7 天。

2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在10 天以内已达标。

影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14 天左右）、消化内科（达13 天左右）、呼吸内科（达12 天左右），因中医科住院患者大部分40% 以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。

3、建议：1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。

2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；3）完善规范化诊疗制度并严格执行；4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。

5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。

（二）药品收入占医疗总收入比例2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于45%的指标要求。

其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 37.8%、37.86%、39.59%、38.58%均低于W 45%的要求。

药占比40 39.58.5 8平均住院日39 38.5 38（三）、住院单病种管理2015年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综 合的评价分析，汇总结果如下:切1例。

2、质量控制情况 1）急性心肌梗塞1）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林; （2）病人未实施床旁左心室功能评价; （3）再灌注治疗（仅适用于 STEMI ）;全部到院30分钟内实施溶栓治疗；（7）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危 险因素控制。

2）急性心力衰竭 49科室 例数注: 1、2015年纳入单病种管理情况汇总急性心肌梗死心内科包括阑尾切除术心力衰竭 心内科49 肺炎 内一 儿科13 2 17例,；腹股沟疝 脑梗死 内二科89 16例；剖髋关节置换术骨科围手术期预防感染 外科、妇产科88J 宫产54例；经腹子宫次全 药物; (4) (5) —（6） 类药物；全部病人到达医院后即刻使用 全部住院期间使用阿司匹林、全部出院时继续使用阿司匹林、3 -受体阻滞剂; 3 -受体阻滞剂、ACE3 -受体阻滞剂、列E I /ARB 、他汀（8）全部患者接受医生和口护士提供的急性心肌梗死的健康教育。

I/ARB 、他汀类（1）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价;（2）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂;( 3)全部病人到达医院后即刻使用ACE 抑制剂或ARB ；(4)部分病人到达医院后使用B -受体阻滞剂；( 5)重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。

( 6)住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs 、醛固酮拮抗剂有明示；(7)出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、3 -受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；( 8 )为患者提供心力衰竭的健康教育；3) 、肺炎( 1)全部符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

( 2)部分氧合评估。

( 3)病原学诊断。

全部在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；( 4)全部入院4 小时内接受抗菌药物治疗。

( 5)起始抗菌药物选择。

全部抗菌药物治疗选用合理。

( 6)全部初始治疗后进行评价与处理。

( 7)抗菌药物疗程全部符合规范。

( 8)全部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

( 9)全部符合出院标准及时出院。

4 )、脑梗死89 例( 1 )接诊流程。

a. 全部按按照脑卒中接诊流程处理；b. 神经功能缺损评估未按规定标准执行；c. 全部完成头颅影像学检查( CT/MRI )、实验室检查(血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图( ECG )等项检查。

( 2)未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂( t-PA )或应用尿激酶的评估。

（3）全部到院48 小时内抗血小板治疗。

（4）全部进行吞咽困难评价。

（5）全部进行血脂评价与管理。

（6）全部进行住院1 周内接受血管功能评价。

（7）全部进行预防深静脉血栓。

（8）全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（9）全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（10 ）出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治疗，给予阿司匹林口服。

5 ）、髋关节置换术4 例（1）实施手术前的评估与术前准备首次实施全髋。

（2）术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。

（3）预防手术后深静脉血栓形成正常。

（4）手术输血量小于400 毫升（单侧）。

（5）术后康复治疗4 次。

（6）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（7）住院21 天内出院。

6 ）、围手术期预防感染质量控制指标（1）部分（妇科）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科选用级别过高；（2）预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使用大部分不规范，尤其是外科；（3）手术时间超过3 小时或失血量大于1500ml ，术中可给予第二剂，使用规范；（4）择期手术在结束后24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用不规范（使用时间过长）；（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合符合规范 3 、平均住院日、住院费用控制：1 ）平均住院日急性心肌梗死病例太少，无法比较；急性心力衰竭比例单病种平均住院日52）住院费用控制：急性心肌梗死病例太少，无法比较；髋关节、急性心力衰竭、肺炎与脑梗塞呈降低趋势单病种平均住院费用（元）30000第一季度 9816.984865.57 5444.93 4166.5 0 第二季度 0 5544.6 3422.77 4679.62 0 第三季度 0 3848.83 3192.16 3996.6 28400.83 第四季度5166.972435.353931.7920207.51第一季度第二季度第三季度 第四季度第一季度12.3 8.7 10.16 10.5 0 第二季度 0 11.4 11.8 12.7 0 第三季度 0 8.7 9.5 11.7 23 第四季度11.410.510.213第一季度第二季度第三季度第四季度急性心肌梗死急性心力衰竭 肺炎 脑梗塞 髋关节置换；髋关节、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。

4 、分析评价2015 年度，单病种质量控制管理平均在两年的观测及追踪中，虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在一些问题，主要原因是：1）我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及时。

2）医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量管理重视和认识程度不强。

3）职能部门监督力度欠缺。

下科室督导频度不够。

4）实施过程中多科协作流程不顺畅。

5）围手术期抗菌药物预防应用不规范，医师依从性差。

5、改进措施：1）医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”，包括患者的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。

2）建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整改。

3）医院对单病种病人费用实行限价管理，科室进行平均医疗费用成本核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，落实单病种质量控制监测各项指标。

4）医务科及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷，进行总结分析与反馈，并及时督导整改。

（四）住院重点疾病指标统计死亡例数、平均住院日、平均费用三季度最高。

重点疾病总例数450死亡例数重点疾病总例数329 390368 427重点疾病总例数第二季度第三季度第四季度平均住院费用（元）5226.65289.65697.84694.9平均住院日 10.5 11.2 13.95 10.6 4.5 4 3.5 3死亡例数一一0 术后非计划再次手术例数0 平均住院日7.60 0 0 0 0 0 7.18.08.815平均住院日105------------- 第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日平均住院费用平均住院费用（五）住院重点手术指标统计不理想呈现增长趋势，评均费用控制不达标2015年度住院重点手术指标统计6000 5000 4000 3000 2000 1000平均住院费用重点手术死亡与术后非计划再次手术例数均为0值；平均住院日控制总例数 第一季度第二季度 第三季度 第四季度4429 33 46重点手术总例数50 4030・ 2010U第一季度 第二季度 第三季度 第四季度重点手术总例数4429重点手术总例数33 46平均住院日10平均住院日平均住院费用6000 5800 5600 5400 5200 5000 4800 460064 28-------- 第一季度 第二季度第三季度 第四季度4400（六）抗生素合理应用指标抗菌药物指标统计表120指标标准k1------ 1 --- 季 -L ----- 2------- 4匡度* 3住院患者抗菌药物使用率 三60% 1 55.22% 乙52.42% O 52.67% *T 48.74% 门诊患者抗菌药物处方比例三20% 18.4813.6910.65 9.58 住院患者使用抗菌药物微生物检验标本送检率三30% '16.90% | 8.68%「*3.09%8.84%♦ I 类切口手术患者预防使用抗菌药物使用比例三30% 70.83% ]45.45% . .73.68% _ 57.89%」 I 类切口甲级愈合率 三97% 95.45% 95% 100% 100% ■I 类切口感染率三1.5%■li1、2015年度抗菌药物使用相关数据统计表抗菌药物使用强度三 40DDD 40.9 53.64 52.17 31.0160 50 40 抗菌药物指标统计表30 20 10第一季度第二季度第三季度第四季度抗菌药物使用率门诊抗菌药物处方比例微生物标本送检率10080604020第一季度2、存在问题：1）住院患者使用抗菌药物微生物检验标本送检率不达标，经过调查分析原因有：我院微生物阳性率检出低，医生认为让患者多花了冤枉钱，达不到相应的效果。

微生物室反映：微生物标本阳性率低与多方面因素有关如标本采集不规范等，微生物实验室不存在技术及设备的问题。