静脉用药集中调配中心 处方审核实践与分析
赵 珉
8号楼配液中心
• • • • • 位于干部楼（8号楼）B1层 2012年5月正式投入使用 建筑面积650m2 主要负责配置全部内科、干部病房 平均日配置量：4500瓶（袋）
外科配液中心
• 位于外科楼（3号楼）1层 • 2013年11月正式投入使用
关于药品说明书 有些厂家的说明书极不规范，缺乏或无相关 配伍的注意事项、配伍禁忌、溶媒的选择 等内容 说明书表述不够严谨 有的说明书甚至连用法用量都无详细介绍
• 美康公司合理用药监测系统 （Prescription automatic screening System PASS）
• PASS确实是药师审方的好帮手 • PASS不可代替药师审方 • 相反还会对药师审方提出更高的要求
√ 2.药师在医院药学服务中的模式也逐
步从传统的“窗口发药服务”型向 “药学技术服务”型转变， 通过审核医嘱，建立了药师与临床 医师密切联系的机制，深入开展 药学服务的契机
√3.促进临床合理用药， 降低了不 合理用 药现象，减少了用药差错 的发生 避免了潜在的医疗纠纷，提高 了医院整体的服务质量
﹡静脉用药பைடு நூலகம்包装的适宜性
• 紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶 不能用PVC容器（增塑剂的溶出）
输液袋用材料主要是以邻苯二甲酸-2-乙基己酯 （DEHP）增塑的PVC
聚丙烯（PP）作为热塑塑料聚合物
﹡中药注射剂严格按说明书的用 法用量使用
• 大多数中药注射剂含复合成分，所含多种 大分子物质，遇电解质易析出，不易与其 他药物配伍，且单独使用 • 谨慎联合用药，如果确需联合其他药物使 用，应考虑用药间隔时间，以及药物相互 作用等问题
*对于不适当用药，药师应与医 师沟通，核实任何疑点或未确定的 内容，并提出调整建议。 *对用药错误或者不能保证成品 输液质量的医嘱应当拒绝调配。
﹡药品选择
• 抗生素用药的选择符合《抗菌药物临床应 用指导原则》及相关管理规定 • 品种选择（疗效、不良反应）
根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征
选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全, 使用方便及价格相对较低的品种
选择用药对症治疗 同时注意药物的不良反应，和特殊人群的用 药安全 比如： • 孕妇 儿童 老年人及其他肝肾功能异常
﹡用法、用量的合理性与适宜性
• 参照说明书 • 抗菌药物（药物PK特征 药物PD特征）
治疗一般感染：按各种抗生素药物一般治疗剂 量范围 治疗严重感染：宜用较大剂量（治疗量范围高限） 治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血药浓度， 可用较小剂量（治疗量范围底限） 预防手术部位感染：一般治疗剂量即可
保障患者用药的安全，有效，经济
• √4.药师开展静脉药物治疗监测，可以及 时全面地收集药物使用的情况，对此不断 的进行总结，为临床提供有益的信息
• √5.药师是合理用药、安全用药的宣传者 提高医疗治疗的水平
﹡对医嘱审核药师的要求
1.准入条件 2.必须有扎实的药学专业知识，熟悉和掌 握药品的大量信息，包括：药品名称、规 格、化学成分、化学结构、理化特性、药 理毒理、药动学、适应症、用法用量、 ADR、禁忌和注意事项、特殊患者用药、 药物相互作用等
• 选用中药注射液严格掌握适应症，严格超 功能主治用药 • 严格按照标注的用法用量和疗程 • 严禁混合配伍，应单独使用 • 谨慎联合用药， • 用药前询问过敏史，过敏体质慎用 • 特殊病人如：老人、儿童、肝肾功能异常
﹡超说明书用药管理
• 《处方管理办法》规定：超适应症用药应 经过审批并告知患者 • 《处方管理办法》第六条：药品用法用 量应当按照药品说明书规定的常规用法用 量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应 当注明原因并再次签名 • 对于药品超说明书使用可执行《吉林大学 第一医院超说明书用药依据资料备案制度》
PIVAS工作流程中
• 不但把护士配置输液改为药学人员调配 • 更重要的改变在于增加了药师审方的步 骤，对于药师工作的拓展有重要意义
药师在静脉调配中心 医嘱审核的重要性
√1.药师的职业潜能没有充分发挥是一直 制约着医院药学发展的重要因素
药师在静脉调配中心医嘱审核，开拓了 新的药学服务的空间，表明药师在医疗 体系中对药物使用控制方面的能力
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3.掌握相关的医学知识及常见疾病的 诊疗常规 4.熟悉相关的法律、法规、政策
《药品管理法》《处方管理办法》 《抗菌药物临床应用指导原则》等
5.正确地审核评价处方医嘱 6.适时地与临床医师沟通
具体工作细则：
√ 对处方的正确性和适宜行性负责 √工作记录 √定期汇总 √ √ 收集和记录与用药相关的正、负面的各 种信息，定期分析整理 √在医院信息系统（HIS）公布，吸取有益 的经验和教训
﹡给药频次
• 参照说明书 • （药物PK/PD特征） 以保证药物在体内能最大限度的发挥治疗作 用，减少不良反应 抗菌药物为例 时间依赖型—β内酰胺类（青霉素类、 头孢菌素类及其他β内酰胺类）、克林霉素等消除 半衰期短，应一日多次给药 浓度依赖型—喹诺酮类、氨基糖苷类、 阿奇霉素、四环素等可一日一次给药（重症感染 例外）
• 处方实例 • 患者 男 ，40岁， 脑膜脑炎； • 0.9℅氯化钠注射液100毫升＋注射用头孢 曲松钠 2g，每8小时一次，静脉滴注。
• 头孢曲松钠的消除半衰期长，约为7-8小时， 血浆蛋白结合率为80-95%。头孢曲松钠主 要自尿和胆汁排泄，静脉给药后48小时内 约可排出给药量的40%。 • 根据药动学的特点头孢曲松钠 半衰期长， 注射用头孢曲松钠应每日一次而随意增至 每日三次，势必导致不良反应的发生，增 加用药危害。
处方实例 患者 男 ， 23岁 ， 颅内感染 ； 0.9℅氯化钠注射液100毫升+注射用替考拉宁 0.8g，每日一次，静脉滴注。
• 适用于治疗对青霉素、头孢菌素或其他抗生素类 药耐药的葡萄球菌感染，替考拉宁对革兰阳性菌 抗菌活性强，临床通常使用量为中度感染（皮肤 和软组织感染、泌尿系统感染、呼吸道感染）。 维持量每次200mg，每天1次；较严重感染（骨和 关节感染、败血症、心内膜炎）负荷量为开始3次 剂量每次400mg，每12小时给药1次；维持量为 每次400mg，每天1次。 • 处方中患者是 颅内感染病人 ，注射用替考拉宁每 日一次，每次0.8g ，超说明书用量使用。 • 医嘱修改为注射替考拉宁每日二次，每次0.4克：
• 经验治疗：危重患者 未获知病原菌及药敏 前
根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础 疾病等推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者 调整给药方案
围手术期抗菌药物的选择用药目的而定 • 预防术后切口感染—主要针对金葡菌选用药物
• 预防手术部位感染或全身感染—依据手术野污染或可能 污染菌种选药
﹡深化审方药师工作
• 通过PIVAS审方药师工作，药师直接关注参 与患者用药，在实践工作中有效地利用相 关资料、PK/PD理论，围绕合理用药，开 展有关医师用药习惯及不适宜处方调查、 抗生素应用分析评价、药物相互作用、用 药安全性、药物经济学评价等科研工作 • 指导临床合理用药，提高药物治疗水平， 更好地为患者服务
• 患者 女， 87岁 ， 双肺肺炎合并慢阻肺 ； • 0.9℅氯化钠注射液100毫升＋注射用头孢米 诺钠 1g，用药时间上午8点，静脉滴注；
• 0.9℅氯化钠注射液100毫升＋注射用头孢米 诺钠 2g，下午18点静脉滴注。
• 处方实例中患者为老年人，用药时要注意老年人的药物代 谢动力学的特点，随年龄增加血流量减少，影响药物到达 组织器官的浓度，肝脏的血流量减少，功能性肝细胞减少， 以至于肝药酶（P450）活性下降，对药物的代谢有影响； 老年人肾脏组织肾小球率过滤和肾小管分泌功能等的变化。 • 处方中老年患者使用的注射用头孢米诺虽然减量，上午8 点给药剂量1克，下午18点剂量2克，用药剂量不均衡，用 药时间也不平均，无疑使药物血液浓度波动很大，过高时 可发生不良反应，可导致细菌产生耐药性。 • 合理调整给药间隔时间和给药剂量。
﹡审核处方或用药医嘱操作规程
负责医嘱审核的药师应逐一审核患者静脉输 液医嘱，确认其正确性、合理性和完整性。 包括： 1.医嘱内容应当符合《处方管理办法》、 《病例书写基本规范》的有关规定，信息完 整
2.临床诊断与所选用药品的相符性；
3.确定遴选药品品种、规格、给药途径、
用法、用量的合理性与适宜性，防止重
复给药； 4.确认静脉药物配伍的适宜性，分析药 物的相容性与稳定性； 5.确认药物与溶媒的适宜性；
6. 确认静脉用药与包装的适宜性； 7. 确认药物皮试结果和药物严重或者特 殊不良反应等重要信息； 8. 需与医师进一步核实的任何疑点或未确 定的内容；
﹡用药审核依据
• • • • • • 药品说明书—法律意义 参考国家药典《临床用药须知》 新编药物学 信息系统—美康软件 相关的文献资料 常用药物配伍表
﹡静脉药物配伍
药物的相容性与稳定性
药物品种增多，药物之间的配伍变化复杂 物理不相容——沉淀、变色现象 化学不相容——水解、氧化、络合等 治疗效果不相容——药理学上不期望 的协同或拮抗作用
﹡细胞毒性药物溶媒选择及稳定性
• 抗肿瘤药物分类： • 一、抑制核酸（DNA和RNA)生物合成的药物：如氟尿嘧 啶、阿糖胞苷、羟基脲、甲氨蝶呤、6-巯嘌呤等。 二、直接破坏DNA结构与功能的药物：如烷化剂、铂类制 剂和抗肿瘤抗生素等； 三、干扰转录过程阻止RNA合成的药物：如放线菌素D、 柔红霉素、阿霉素等； 四、影响蛋白质合成与功能的药物：如长春碱类、紫杉醇； 五、影响激素平衡的药物：如雌激素、雄激素、抗雌激素、 肾上腺皮质激素等； 六、抗肿瘤辅助治疗药物：如昂丹司琼、亚叶酸钙等。
• 建筑面积1000m2 • 主要负责配置外科楼（3号楼）的医嘱，部 分内科、全部儿科 • 平均日配置量：5000瓶（袋）