全血乳酸(LA)测定在临床中得应用
急诊科苏中杰
【概况】：乳酸(Lactic acid, LA) 分子量90，就是葡萄糖分子量得一半，就是体内糖无氧代谢(糖酵解)得代谢终产物。

主要由葡萄糖通过糖酵解途径在细胞浆中生成。

乳酸主要产生于骨胳，肌肉，脑与红细胞，经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。

血乳酸测定可反映组织氧供与代谢状态以及灌注量就是否不足。

乳酸水平得生理性增高可见于剧烈运动所致得肌肉痉挛等，但病理性增高则最常见于乳酸性酸中毒等多种临床疾病，而与呼吸性碱中毒也有关联。

A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原因引起得组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。

常见于休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足（组织缺氧）。

B型乳酸酸中毒：组织缺氧存在但并不明显。

包括：
（1）、药物引起者有：酒精中毒、阿斯匹林、氰化物、双呱类（糖尿病药物）。

（2）、疾病引起者有：糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中得堆积，导致严重到可引起死亡得代谢性酸中毒与酮症得一类先天性代谢性疾病)、糖原酶缺陷(影响糖类合成得酶缺陷)、脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解得疾病)、脓毒血症。

血浆乳酸得正常值为1、0士0、5mmol／L， <2mmol／L均可视为正常，大于此值即可诊断为“高乳酸血症”。

在危重病人，虽然低灌注与缺氧就是“高乳酸血症”得重要原因，但不就是唯一得原因，儿茶酚胺分泌增加与碱中毒等也可因促进糖酵解而增加乳酸含量。

此外，肝功能下降导致乳酸摄取减少也会造成血乳酸增加。

由此可见，血浆乳酸水平可受许多非循环因素得影响，单纯得“高乳酸血症”并不足以判断外周灌注不足与缺氧。

但在上述情况下，乳酸水平一般不会很高，往往<5mmol／L，称为“中度高乳酸血症”。

同时由于缓冲系统通常就是正常得，一般不
会伴有酸中毒。

反之，如系低灌注与缺氧所致，不但乳酸水平会显著升高，而且往往伴有严重得酸中毒。

因此，“高乳酸性酸中毒”就是判断外周灌注不足与缺氧得重要依据，而不仅仅就是“高乳酸血症”。

【参考范围】：临床医生可通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。

正常范围：< 2、0mmol/L
需要救治：> 4、0mmol/L
死亡率高：> 9、0mmol/L
【乳酸测定得临床应用】：乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要得作用，尤其就是处理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起得组织缺氧。

因此，要求通过快速反应，在60分钟内(包括抽血)提交具有诊断价值得检测结果。

乳酸测定在以下科室中得检测有重要意义：
1、外科手术(如冠状动脉分流术) 。

2、重症监护科（ICU）。

3、急诊科。

4、内科住院得重症患者。

【具体应用】
1、开放性心脏手术：
通过血中乳酸测定对开放性心脏手术后进程进行监测得重要意义已经明确。

通常手术后得恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内降至接近正常水平。

若手术后得24小时内/后得血中乳酸结果相反，则就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、扩展血管与呼吸支持等治疗。

2、冠状动脉分流术：
作为心肺分流术（CPB）得常规方法，需要诱导心动阻止，常引起乳酸得
升高。

如在CPB手术中血乳酸检测峰值达到或超过4、0mmol/L，手术后患者得死亡危险性更高。

手术后，随着心脏血得再灌注，乳酸通常会降低。

如再灌注后乳酸持续产生，即血乳酸浓度升高或不下降，表明心脏氧（有氧代谢）利用恢复到正常得延迟。

这与心肌功能降低相关，可能需要心脏兴奋剂或主动脉内球囊起博器得支持。

3、体外膜氧合(ECMO、体外循环交换膜式氧合作用) ：
由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用）得强迫性与高费用，只有在病人得病情严重情况下才进行。

血乳酸得测定作为就是否需要进行ECMO得依据，也用来评价ECMO为组织供氧得效果。

4、休克状况得评估：
血乳酸升高常见于循环性休克得患者，循环性休克（严重低血压）可由血容量得减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。

虽然各种疾病得发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高得原因似乎与组织缺氧或氧得利用缺陷有关。

乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克就是否存在及严重性得重要指针，此时针对休克状况所采取得治疗措施就是最为有效得。

5、主动脉内球囊起博器植入术：
主动脉内球囊起博器植入术（IABP）有时作为在心外科手术遇到困难时得一种治疗手段。

即便如此，其死亡率也就是相当高得。

如果有一个早期指标可提示IABP不成功，就可考虑采用其它得机械性得心血管治疗方案。

最新研究表明血乳酸升高可作为IABP反应性差得早期指标。

6、急诊科(ED)胸痛患者得分类救治：
血乳酸升高可作为因患胸痛来ED就诊病人得重要鉴别诊断指标，鉴别诊断有关得重症心脏病，如急性心肌梗塞（AMI），多种充血性心衰或严重得心律失
常。

乳酸水平与死亡率升高明显相关，并提示需要采取紧急医疗救治。

乳酸正常得就诊患者基本上可排除AMI得发生。

7、创伤病人急诊室得评估：
大型创伤医疗中心正确评判ED收治得创伤病人得严重度时，将静脉血乳酸测定值>2、0mmol/L作为ED分类收治得评价工具，较“标准分类程序”
（Standardtriagecriteria）要好。

8、急腹症得诊断：
对于有急腹症状得病人，血乳酸浓度得升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻与急性胰腺炎等危及生命得急腹症得一个非常好得诊断指标。

【小结】
1、室温下“30分钟后全血中得乳酸就升高了0、3~0、5mmol/L”，因此血样中乳
酸得快速变化则要求床旁快速检测全血乳酸。

2、乳酸测定不仅具有重要得诊断价值，而且对于评价患者病情进展也至关重要。

3、及时准确地在床旁检测重症病人得乳酸意义重大。

4、本院目前开展得就是干式生化血浆乳酸浓度测定，收费15元/次。