淀粉酶升高：注意来源于腮腺疾 病
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表一、Ranson 评分
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BISAP 评分
项目 血尿素氮(Blood urea nitrogen) > 25mg/Dl
计分 1
精神神经状态异常(Impaired mental status)，
1
全身炎症反应综合征(SIRS)
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定义
多种病因导致胰腺组织自身消化所致 的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。
病因
胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降段疾病 手术、外伤 代谢因素 药物 感染及全身炎症反应 其他（血管炎、遗传）
胆道疾病
中国主要病因
胰管、胆管汇合于共同通道，开口于十二指肠壶腹部。 胆石、蛔虫嵌顿于壶腹部 胆管内炎症或胆石移行损伤Oddi括约肌 微小结石更容易发生，但难发现
急性胰腺炎 （Acute Pancreatitis AP）
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概述
内科危重急症 大部分属轻症，少数为重症 重症病例病情发展凶险，病死率高 临床难点 研究热点 最大的困难无法预测哪些会发展为重症
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学习内容
病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 SAP治疗 预后 预防
胰管阻塞
胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胰腺分裂
其他
十二指肠降段病变（溃疡、憩室） 外伤、手术 高脂血症 甲旁亢、维生素D过多导致高钙血症 药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类药物、丙泊酚 感染 自身免疫性疾病 先天性
发病机制
分泌增 加
排除受 阻
自身消 化
急性胰腺炎发病机制
• 持续性单 器官或多 器官衰竭
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全身并发症
➢器官功能衰竭 ➢SIRS ➢AIH、ACS ➢ARDS ➢感染（局部和全身感染） ➢胰性脑病等。
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局部并发症
胰瘘 胰管破裂，持续7天以上 胰腺假性囊肿 第四周形成 大部分可自行吸收 胰腺脓肿 病程第二周出现发热、体温反复要
• 胰管压力升高，腺泡细胞内Ca2+水平显著上升， 胰管高压
溶酶体激活胰腺腺泡内胰蛋白酶原，继而有活性的胰蛋白酶激活其它蛋白 酶原激活 酶原，包括胰弹力蛋白酶、磷脂酶A、糜蛋白酶、激肽酶、血管舒缓素等
胰腺炎症
• 激活的胰酶，损伤胰泡细胞，激活炎症反应 • 胰腺微循环障碍致出血、坏死
反应
• 炎症反应的枢纽分子NF-KB被激活后导致肿瘤坏死因子a、白介素-1、 炎性因子 花生四烯酸代谢产物、活性氧等增加血管通透性，导致大量渗出
胰胆管示意图
胆总管与主胰管在肠壁内 汇合形成一共同通道，并 膨大形成胆胰壶腹。
壶腹周围有括约肌。 壶腹末端开口于十二指肠
降部下1/3或中1/3处的 十二指肠大乳头。 另有胆总管与主胰管分别 开口于十二指肠。
共同开口是胆源性胰腺炎发病的解剖关键
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酒精
西方国家主要病因 酒精促进胰腺分泌 酒精在胰腺内氧化代谢产生大量活性氧，促进炎性反应 酒精与胆道疾病协同作战
临床表现
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临床表现
MAP SAP MSAP 并发症
MAP
腹痛：常剧烈，多为上腹部、可累及全腹，可 向背部放射
伴随症状：恶心、呕吐、发热 腹肌多软，中上腹部压痛，可有反跳痛、肠鸣
音减弱
SAP
MAP症状加重 器官功能衰竭
症状体征、病理生理变化
低血压 休克
考虑脓肿形成 局域性门脉高压 十二指肠梗阻：屈氏韧带水平梗阻 静脉血栓
辅助检查
诊断标志物 ✓ 淀粉酶 ✓ 脂肪酶 病情评估指标 形态学改变 ✓ 腹部超声 ✓ CT
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诊断标志物
淀粉酶 脂肪酶 淀粉酶2~12小时开始升高，48小时开始
下降，持续3~5天 脂肪酶24~72小时开始升高，持续
病理生理变化 炎症或感染
炎症
胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加，胰 腺坏死
胆道梗阻 肝损伤 大量炎性渗出 肝损伤
休克 肾功能损伤 ARDS
钙内流进入腺泡、胰腺坏死 皂化 可能是病因 血液浓缩 肾损伤 内环境紊乱
CT评分
积分 胰腺炎症反应 0 形态正常
胰腺坏死 无坏死
胰腺外并发症 无/少
2
胰腺+胰周炎性改变
肺间质水肿、ARDS、胸水、严重肠麻痹、腹膜 炎
休克 肾功能损伤 胆总管下端梗阻 肝损伤 应激性溃疡 结肠坏死 胰性脑病 严重炎症反应、感染 严重心律失常
急性胰腺炎分类：亚特兰大共识2012
MAP
• 无器官衰竭 • 无局部或全
身并发症
MSAP
• 一过性器 官衰竭和 /或有局 部或全身 并发症
SAP
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病理
急性水肿型：多见，累及全部胰腺或部分，尾部多见，胰腺 肿大、充血、水肿，炎症细胞浸润，少见坏死
急性出血坏死型：较少，胰腺内灰白色黄色斑块样脂肪坏死 组织，出血严重者胰腺成棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶周 围炎症细胞浸润。常见静脉炎、血栓，形成胰腺脓肿、假性 囊肿
全身炎症反应：累及肾脏、肺、肝、肠道、出现胸腹水。
7~10天 淀粉酶诊断价值更大 脂肪酶对判断病情恢复价值更大
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病情评估
检测指标 白细胞升高 C-RP＞150mg/L
血糖＞11.2mmol/L(无糖尿病)
TB、AST、ALT升高 白蛋白下降 BUN/Cr升高 血氧分压下降
血钙＜2mmol/L 甘油三酯升高 血钠、钾、pH改变
症状体征
病理生理改变
大量炎性渗出 严重炎症反应及感染
腹胀、腹部膨隆、张力高、广泛压痛反跳痛，移动 性浊音阳性肠鸣音较弱消失Grey-Turner征、 Cullen征
肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出 血坏死
呼吸困难 低氧血症
少尿 无尿 黄疸加深 消化道出血 意识障碍 精神失常 体温持续升高或下降 猝死 Company 血栓、胃流出道梗阻
4
单个或多个积液区或 胰周脂肪坏死
坏死＞30%
全身并发症多而重
评分≧4分，为MSAP/SAP
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诊断
诊断的确立 鉴别诊断 病情评估
诊断确立
腹痛症状 淀粉酶升高3倍以上 胰腺形态学改变
鉴别诊断
针对腹痛：胆石症 消化性溃疡 心肌梗死 肠梗阻，糖尿病酮症酸 中毒、肺炎等