糖尿病治疗目标
• 血糖控制应根据自我血糖监测 (SMBG) 的结果以及 HbA1c 水平综合 判断 • HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估2～3 个月内患者的血糖 控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果 的准确性及 SMBG 监测次数安排是否足够 • 在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平
• 猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分 • 人胰岛素：短效（诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R）、中效 （低精蛋白胰岛素、诺和灵N、NPH）、预混（诺和灵30R、 诺和灵50R、诺和灵30、优泌林70/30、优泌乐25、甘舒霖 30R、甘舒霖50R）、长效（鱼精蛋白锌悬浊液：PZI） • 胰岛素类似物：
分型
• 1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年。分为
• 自身免疫性及特发性，区别在于前者胰岛β细胞自身抗体阳性。 起病比较急剧，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，体内胰岛素绝 对不足，C肽水平低下。容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满 意疗效，否则将危及生命。
• 2型糖尿病：成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿
调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标
多次胰岛素注射治疗
• 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控 制欠佳者
• 需要进餐时间灵活的患者
• 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反 复出现低血糖者 • 使用方法：
– 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和 三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整 1-4单位，直到血糖达标
口服药物治疗
• 格列奈类：瑞格列奈(诺和龙)、
那格列奈（可宾）
• 作用机制及特点：刺激胰 岛素的早期分泌，吸收快、 起效快和作用时间短。 • 降糖效力：糖化血红蛋白 （HbA1c）下降1.0%—— 1.5% • 不良反应：低血糖，但低 血糖的频率及程度较磺脲 类药物轻。
口服药物治疗
• • • • 双胍类：二甲双胍(格华止，美迪康)、盐酸苯乙双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出。 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%——2% 其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率， 防止或延缓糖耐量减低向糖尿病的进展，降低体重。 • 禁忌：严重肝、肾、心、肺疾病、消耗性疾、营养不良、 缺氧性疾病、糖尿病酮症、酮症酸中毒、妊娠期不宜使用， 伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物， 改用胰岛素治疗。 • 不良反应：主要为消化道反应、头痛、头晕、金属味、皮 肤过敏、乳酸性酸中毒等。年老患者慎用，药量酌减，并 监测肾功能。
• 胰岛素治疗
17
口服药物治疗
• 分类
– – 促胰岛素分泌剂：磺脲类和 格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、 噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑 制剂
• 在饮食和运动的基础上及时 采用药物治疗 • 常需要不同作用机制的口服 药联合治疗
口服药物治疗
• 磺酰脲类：格列苯脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡
口服药物治疗
口服药物治疗
• α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：阿卡
波糖(贝希、卡博平、拜唐平)、伏格列波糖(倍欣)
• 作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部
的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血 糖；适用于碳水化合物为主要食物成分和 餐后血糖升高的患者。
• 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）下降
0.5%——0.8%
体液自身免疫
(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.)
第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)
-细胞数量
遗传易感性
胰岛炎--细胞损伤
糖耐量异常
(OGTT)
临床糖尿病
糖尿病前期 糖尿病
0%
时间
2型糖尿病进展的自然病程
大血管并发症 微血管并发症 -细胞功能
胰岛素抵抗
血糖
–10
预防
IGT/IFG
诊断
0
治疗
2型糖尿病
10
年
DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787–835.
• 糖尿病的诊断与分型
• 糖尿病治疗目标
• 糖尿病综合治疗的方法
• 口服药物治疗 • 胰岛素治疗
10
中国2型糖尿病的控制目标
指 血糖（mmol/L） 糖化血红蛋白（%） 血压（mmHg） 胆固醇（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 低密度脂蛋白（mmol/L） 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 女 尿白蛋白排泄率 主动有氧活动（分钟/周） 标 空腹 非空腹 目标值 4.4～6.1 4.4～8.0 <6.5 <130/80 <4.5 >1.0 <1.5 <2.5 <2.5（22mg/g） <3.5（31mg/g） <20μg/min（30mg/天） 150
糖尿病合理用药
主讲人：李海林 2014年11月10日
• 糖尿病的诊断与分型
• 糖尿病治疗目标
• 糖尿病综合治疗的方法
• 口服药物治疗 • 胰岛素治疗
2
糖代谢分类
WHO 1999(mmol/L) FBG 2hPBG
正常血糖（NGR）
空腹血糖受损（IFG）* 糖耐量减低（IGT）* 糖尿病（DM）
<6.1
下降1%——1.5%。
• 禁忌：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期
妇女和儿童，心力衰竭、活动性肝病、转 氨酶升高、严重骨质疏松、骨折病史患者 禁用。
• 不良反应：与胰岛素或促胰岛素分泌
剂联合使用时可能发生低血糖。
各种降糖药的不同作用机制
增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢 双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类
增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢
注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断
•2009年ADA年会：推荐HbA1c用于糖尿病筛查和诊断
（≥6.5%）临床医师需要结合血糖结果加以判定， 同时需了解影响HbA1c检测结果的因素，HbA1c的标 准化等问题。 •急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖 增高，须在应激消除后复查。
治疗，但胰岛素促泌剂应停用
• 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素
预混胰岛素的使用
• 使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日， 按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 – 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早 餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次
• 禁忌：不宜用于肝肾功能不全、胃肠功能紊
乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM不以 单独使用。 加或腹泻。
• 不良反应：胃肠道反应，如腹胀、排气增
口服药物治疗
• 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏 剂）：罗格列酮(文迪雅)、吡格列酮 • 作用机制：促进靶细胞对胰岛 素的反应而改善胰岛素敏感性。 • 降糖效力：糖化血红蛋白（HbA1c）
胰岛素用药注意
• 1、注意用药剂量，预防低 血糖 • 2、注意药物的不良反应 • 3、根据糖尿病的不同类型 选药 • 4、老年糖尿病患者用药注 意 • 5、根据体重选药 • 6、根据高血糖类型选药
基础胰岛素的使用
• 包括中效或长效胰岛素
• 口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药
• 使用方法：
• 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血
糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年 以内的患者亦不宜制定严格的控制目标
基本原则
• 近期目标
– 控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症
• 远期目标
– 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量
• 糖尿病的诊断与分型 • 糖尿病治疗目标 • 糖尿病综合治疗的方法 • 口服药物治疗
在糖尿病的 病程中（包 括新诊断的2 型糖尿病患 者），出现 无明显诱因 的体重下降。
《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿
特殊情况下胰岛素的应用
1
初 诊 T2DM 高 血糖：使用 胰岛素强化 治疗
2
感染及合 并严重并 发症
3
妊娠
4
围手术 期
《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿
胰岛素种类改进


速效：门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）
超长效：甘精胰岛素（来得时）、地特胰岛素（诺和 平）、德谷胰岛素
按来源分类
动物 胰岛素 第1代胰岛素制剂

人胰岛素
胰岛素 类似物 第3代胰岛素制剂

第2代胰岛素制剂 基因重组技术 第1-2-3 代胰岛素：

猪胰岛素、牛 胰岛素可用于 人类； 可能产生过敏 反应，或产生 抗体后药效降 低； 来源广泛，价 格便宜
满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求 与人胰岛素相

合成，免疫原 性低； 不能更好地模 拟生理胰岛素 分泌；
基因工程技术 合成； 比更好地模拟 生理性胰岛素 分泌；



NPH作用有峰值， 存在变异性， 易致血糖波动， 作用时间不够 长

与人胰岛素相 比低血糖发生 风险低
《中国2型糖尿病防治指南》2010年
– 继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 – 起始剂量约为0.2 单位/公斤体重 – 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调 整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 – 白天血糖不达标者可改为每天多次注射
预混胰岛素的使用
• 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型 糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始
6.1～<7.0 <7.0 ≥7.0
< 7.8