肺部感染患者的个案护理
一例肺部感染患者的个案护理
一、病例介绍
患者XXX、男、84岁、主因：发热4天，呼吸困难1天。

患者于4天前出现无明显诱因发热，体温最高39.2C,
伴乏力、肌肉关节酸痛，无呼吸困难，胸痛、腹痛、皮疹。

自行服用“头孢、布洛芬”治疗，体温降至正常后再次出现发热。

1天前再次出现发热，就诊于我院急诊予以输入莫西沙星后出现恶心，体温持续不降，予退热后发汗，2小时后再次出现发热伴畏寒、呼吸困难，予口服“甲强龙40mg后呼吸困难缓解不明显，后收入急诊抢救间，给予患者行经口气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓度65% PEEP 5cm H2Q呼吸频率14次/分，压力控制11cmH20后出现补液支持治疗、临时甲强尼龙40mg静滴，患者病情危重，生命体征不平稳，T:
39.3C
诊疗经过：患者目前神志清，精神差，睡眠差，禁食状态，大小便正常，发育正常，营养良好，急性病容，气管插管术后，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓
度
60% PEEP5criH20,呼吸频次15次/分，压力掌握13cmH20
头高脚底位，镇静状态。

2018年
9月13日患者生命体征为：38.5C
2018年9月14患者体温恢复正常、患者氧浓度调为40%。

2018年9月15日患者动脉血气：
PH 7.40、PO2 78 mmH、PCO2 46 mmHg氧合指数122。

2018年9月16日患者病情相对平稳，逐渐下调呼吸机参数，予30%吸氧浓度，氧饱和
93-95%,动脉血气：PH 7.414、PO2 75mmHg PCO2 45mmH，氧合指数125,血流动力学稳定，符合把关指征，根据患者跨肺压-6cmH20考虑可以停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，排除管道附着痰液，行漏气实验检查，无异常，拔除气管插管，过程顺利，后给予高流量湿化治疗仪吸氧、停镇静药物。

2018年9月20日患者行肺部CT检查显示双肺部感染病变较前有所明显好转。

2018年9月24日患者行肺部CT显示胸廓对称、两侧肋骨肋间隙正常、两肺纹理清晰。

无发热，无躁动不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射均灵敏。

给予患者抗炎、平喘、抑酸、化痰、营养支持等对症处理。

现患者生命体征平稳，可进食。

2018年9月28日患者治疗痊愈出院。

二、辅助检查
肺CT检查提示：双肺感染行病变可能；床旁超声检查提示：脂肪肝、双肾轻度积水；总蛋白：39.5g/lJ
、血清卵白：16.8 g/lJ; 72.9mmH©、PCO2 38.4 mmHg正常、BE:-1.6mmol/L正常、HC03 -3mmol/LJ
、血钾3.44 mmol/LJ
、乳酸：2.8 mmol/LT,
氧饱和指数：97J;
淋巴细胞：0.068J
、中性粒细胞：0.888J
、白细胞介素：35.91pg/mlT,
胃液隐血实验：阳性。

三、医治原则予以患者低盐低脂饮食,延续心电监测,延续高流量湿化医治仪吸氧、盐酸莫西沙星、利奈唑胺注射液、头孢哌酮舒巴坦钠广谱抗炎医治；保胃、保肝、营养撑持等相关对症撑持医治。

四、护理诊断
1.体温过高与肺部感染有关
2.气体交换受损与肺部熏染、肺泡通宇量不足有关
3.清理呼吸道低效与呼吸道分泌物过多、粘稠,病人疲乏无力有效咳嗽咳痰
4.脱管与患者留置气管插管有关
5.部分自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、乏力有关
6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
7.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎与使用呼吸机辅助呼吸有关
5、护理打算
1 .体温过高：与肺部感染有关
护理目标：住院期间体温3天恢复正常
护理措施：1、密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压,发现病情变化及时报告医生。

2、坚持情况温度、湿度相宜,定时开窗透风,注意保暖,及时增减衣物。

3、体温大于38.0摄氏度,赐与物理降温,如温水擦浴。

4、降温后及时更换潮湿的衣服及被褥,注意保暖,加强皮肤护理。

5、及时补充水分及电解质,防止出汗过多,引起电解质紊乱。

2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换,疾病未加重护理措施：1、保持患者呼吸道通畅,持续高流量湿化治疗仪吸氧,注意监测脉氧饱和度变化。

2、患者呼吸困难时给予抬高床头,利于呼吸。

3、指导患者练习腹式、缩唇呼吸及有效咳嗽排痰。

4、穿宽松柔软衣服，以免影响呼吸，每日晨间给予更换。

5、患者呼吸困难发作时及时陪伴安慰患者，以削减焦虑和恐惧。

6、配合医生定时检查血气分析，观察缺氧状态是否得到改善。

7、加强巡视，必要及时给予帮助。

3.清算呼吸道低效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，病人疲惫无力有效咳嗽咳痰
护理目标：病人能有效咳嗽，能正确运用咳嗽、体位引流排除痰液
护理措施：1、环境：维持合适的室温和湿度以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。

2、雾化吸入和胸部叩击，指导患者有效咳嗽。

3、机械吸痰：吸痰动作要迅速、柔柔，在吸痰前、中、后恰当提高吸入氧
的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。

4、用药护理：遵医嘱给予抗生素、化痰药物，静滴、口服、雾化吸入，掌握疗效和
不良反应。

4.脱管：与患者留置气管插管有关
护理目标：患者住院期间无管路脱管事件
护理措施：1、严格交接班，注意各管路留置时间、部位、深度、固定、通畅及局部情
况，贴好各管路的标识。

2、进行预防管路滑脱的宣教。

3、掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生管路滑脱时，要本着安第一的原则迅速采
取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害降至最低。

5.部分自理能力缺陷：与疾病限制绝对卧床、乏力有关
护理目标：病人住院期间生活需要得到满足
护理措施：1、加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动和病人交往，
了解生活所需，尽量满足病人需要。

2、辅佐病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需。

3、为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，坚持乐观情感。

4、安慰病人不要急于活动，所有动作都要慢而稳，循序渐进。

6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
护理目标：患者在住院期间皮肤完好
护理措施：1、评估患者全身营养状态，皮肤情况，使用气垫床、坚持床单元洁净、平
整、无皱褶。

保持皮肤清洁，预防感染发生。

2、定时协助患者更换体位，每1-2小时进行翻身一次，翻身时注意避免拖、拉、
拽。

3、注意洗脸、洗脚的水温、避免烫伤。

4、做好肛周、会阴、骶尾部皮肤护理，大小便后及时清洗。

5、骨隆突处贴减压敷料或水胶体敷料进行保护。

7.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎与使用呼吸机辅助呼吸有关护理目标：患者在使用呼吸机辅过程中无肺部感染症状加重护理措施：1、加强病房管理，切断外源性传播途径，严格的管理制度，严格控制人员流动，减少、缩短探视时间，每天定时用物体表面消毒，医务人员进入病室内要换鞋、戴口罩、帽子，各种操作要严格无菌。

2、防止交叉熏染：医务人员在打仗患者和操作前后要严格洗手，无菌操作时严格执
行无菌操作制度，对所有医务器械和物品定期消毒。