辅助检查：
血生化：K3.4mmol/L 感染标志物:白介素6388.1pg/ml, 降钙素原：0.89ng/ml IgE：976.7ng/ml 血常规：WBC:17.6×109/L. 胸部CT:双肺感染、右下肺后基底段、左下肺 外基底段局部肺炎。 彩超：提示前列腺结石或钙化灶。
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心理社会状况
患者为青壮年，现住东凤镇，是一名工 人，有住院医保。住院期间，积极配合 治疗，遵医行为良好。
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病因分类：
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺 3、病毒性肺炎 4、肺真菌病 5、其他病原体所致肺炎 6、理化因素所致肺炎
疾病分类
患病环境分类： 解剖分类：
1、大叶性（肺泡性）肺炎 2、小叶性（支气管性）肺炎 3、间质性肺炎
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1、社区获得性肺炎 2、医院获得性肺炎
病理
• 正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆突以下的呼 吸道保持无菌。病原体抵达下呼吸道后，孳生繁 殖，引起肺泡毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋 白渗出及细胞浸润。
治疗：
1： 给予抗感染治疗：静滴盐酸头孢替安 2：退热补液治疗：安乃近肌注/0.5g，静滴葡萄糖氯化钠 注射液 3：止咳化痰治疗：静滴盐酸溴已新注射液、口服复方甲 氧那明胶囊、止咳化痰胶囊 18
7月 9 日
患者诉咳嗽、咳痰，黄白痰，夜间明显，现无发热，余无特殊 不适。查体：生命体征平稳，神清，精神疲倦，口唇以及四肢 甲床无发绀，呼吸平顺，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及散在湿 罗音，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。体温36.4℃，脉搏67 次/分，呼吸20次/分，血压99/58mmHg，SPO2 98%。辅助检 查：胸部螺旋CT平扫示双肺感染，右下肺后基底段、左下肺外 基底段局部肺炎，患者两肺多节段肺炎，感染重，建议完善纤 维支气管镜检查，积极寻找病原学证据，患者表示知情理解， 商量后再决定。
治疗：
1： 给予抗感染治疗：静滴盐酸头孢替安 2：止咳化痰治疗：静滴盐酸溴已新注射液、口服复方甲 氧那明胶囊、止咳化痰胶囊
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7月10日
患者诉无发热、畏寒、寒战，咳嗽、咳痰较前减轻，余无特殊不 适。查体：生命体征平稳，神清，精神疲倦，口唇以及四肢甲床 无发绀，呼吸平顺，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及散在湿罗音， 心律齐，未闻及杂音。
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护理措施（二）
• 密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜 色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。知道 病人有效咳痰，遵医嘱给予止咳化痰药。 • 指导病人自我监测病情，鼓励病人适当锻 炼，建立良好的生活习惯，劳逸结合，避 免受凉，预防感冒。
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Байду номын сангаас
病程记录
7月 8 日
症状：患者发热、畏寒，无寒战，伴有头痛，有胸闷、心悸， 体温39.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压97/52mmHg， SPO2 98%，神清，精神疲倦，口唇以及四肢甲床无发绀，呼 吸平顺，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及散在湿罗音，心率88 次/分，律齐，未闻及杂音。
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入院治疗
给予抗感染治疗：静滴盐酸头孢替安 退热补液治疗：安乃近肌注，静滴葡萄糖氯化 钠注射液 止咳化痰治疗：静滴盐酸溴已新注射液、口服复 方甲氧那明胶囊、止咳化痰胶囊
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护理问题
体温过高(与肺部感染有关） 清理呼吸道低效（与咳嗽、咳痰有关） 潜在并发症（感染性休克）
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护理措施（一）
• 急性期时卧床休息，减少组织耗氧量，缓解疼 痛、心悸、胸闷。保持室内环境清洁，空气流 通、新鲜。 • 高热时可采取酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降 温，以逐步降温为宜，防止虚脱。若物理降温 效果不佳，则改成药物降温，如肌注安乃近注 射液。及时静脉补液，鼓励患者多饮水，每日 摄水量1000--2000ml。进食高热量、高蛋白、 高维生素、易消化的流质或半流质饮食，加强 营养。 • 监测并记录生命体征，如观察热型及变化规律 ，监测脉搏、呼吸、血压等。
肺炎的个案护理
姓名：陈宗英 学校：右江民族医学院 指导老师：覃沛娜
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流行病学资料：
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见 的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是 指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常 见的一种。在抗菌药物使用之前，细菌性肺 炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素 的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降 ，但近年来，尽管应用强有力的抗生素和有 效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至 有所上升。其原因可能有：病原体变迁、易 感人群结构改变、不合理应用抗生素引起细 2 菌耐药性增强等。
• 病原体通过下列途径发生肺炎： 1、空气吸入； 2、血行播散； 3、临近感染部位蔓延； 4、上呼吸道定植菌误吸。
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生理解剖
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发病机制：
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选择该病例的原因
肺炎是呼吸内科的五大疾病之一，是最常 见的感染性疾病之一 近年来，尽管强效抗菌药物不断投入使用， 肺炎发病率和病死率仍然较高，为进一步了 解肺炎而选择该病例。 该病例临床表现较典型，选择该病例有利于 更了解该疾病 8
学习目标
• 熟悉肺炎的概念、病因及临床表现。
• 掌握肺炎的主要护理问题和护理措施。 • 熟悉肺炎的用药护理及所用的药物疗效。
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一般资料
姓名：翁雄年 年龄：25岁 床号：10床 性别：男
住院号：550851
主要诊断：肺部感染
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基本病史
主诉：咳嗽、咳痰1周，发热1天。 现病史：患者因咳嗽、咳痰1周，发热1天于
2015-07-08 11:10入院。入院时：T39.4℃， P88次/分，R20次/分，ＢＰ 97/52mmHg,SPO2:98%.患者1周前咳嗽咳痰 ，阵发性连声咳嗽，夜间明显，伴有咽痛、 咽痒，有鼻塞、流鼻涕，有胸闷、心悸，曾 自行服药，效果欠佳。1天前开始出现发热、 畏寒，伴头痛，无寒战、恶心、呕吐，遂到 我院就诊。入院后完善相关检查。自发病以 来精神、胃纳、睡眠欠佳，二便尚可。既往 曾因痔疮行手术治疗，无药物过敏史。 11
肺炎是指终末气道，肺泡 和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。 症状及体征：
定义：
一般急性起病，典型表现为突发畏寒、发热， 或先有上呼吸道感染史，咳嗽、咳痰或伴胸 闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音， 听诊肺泡呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。可 见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核 左移，或细胞内见中毒颗粒。