2012年年终医疗质量检查汇总2012年年终医疗质量检查汇总为深化医药卫生体制改革和开展“发展提升年”活动，以“持续改进质量，确保医疗安全”为主题，根据2012年“医疗质量考核标准”的要求，2013年1月2-3日医疗质量管理委员会对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查，现将检查情况总结如下：一、医疗质量控制目标的完成情况经济指标：业务总收入9386.4473万元，完成门诊153154人次，入院人数15124人，治愈好转率97.8%，实际病床使用率166.1 %，出院者平均住院天数7.5天,死亡率1.1%，与去年同期比分别为:业务总收入上升27.4%，门诊人数上升17.4%,入院人数上升10.7%,治愈好转率上升0.8%，实际病床使用率上升20%,出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%，除出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%外，其余各项指标均比去年同期完成较好。

二、制度的执行情况（一）通过此次检查，各科的记录本基本齐全。

各种登记本齐全且内容记载较规范、全面的临床科室有：门诊、麻醉科、功能科、检验科。

1、各科室存在的问题。

急诊科：差错事故登记：10月、11月份无登记。

质控登记本：10月、11月份无登记。

教学查房登记本：10月、12月份无登记。

病例讨论记录: 10月份无讨论记录。

科室小讲座：11月份无讲座。

外二科：质控登记本：有打印黏贴现象。

死亡病例登记本:无死亡诊断（住院尾号7016）外一科：死亡病例登记本: 漏登11例死亡病例。

死亡讨论登记本：无死亡时间顺序。

儿科：出院病人随访登记本：无12月份随访。

质控登记本：有打印黏贴现象。

死亡病例登记本:第二季度5月4日胡起阳登记在第四季度后。

ICU：病例小讨论本：未见。

质控登记本：第四季度未登记。

差错事故登记本：未见。

内科：医疗事故差错登记本：缺11月份登记。

死亡讨论记录本：少3例讨论记录并登记无顺序。

出院病人随访登记本：无12月份随访。

危重病人抢救登记本：未见。

五官科：医疗事故差错登记本：未见。

死亡病例登记本: 未见。

危重病人抢救登记本：未见。

妇产科：教学中的小讲座本：未见；病例讨论：空白；教学查房10、11、12月份无登记。

质控登记本：有打印黏贴现象。

放射科:质控本10、11、12月份无记录。

医疗差错登记本：12月份无记录。

感染科：教学中的病例讨论记录本缺11.12月份记录。

出院病人随访登记本:10、11、12月份未登记。

差错事故登记本：少12月份登记。

中西医结合康复科:出院病人随访登记本：缺10月、11月份随访。

质控登记本：10、11月份有打印黏贴现象，缺12月质控记录。

东江源分院：疑难病例讨论：有打印黏贴现象。

死亡病例讨论登记本：2012.11.29高小芳之子死亡无讨论。

2、普遍存在的问题。

部分科室不重视此类工作检查，资料没有准备齐全；有的负责人不在很难找全资料；部分科室资料内容该手写的仍为打印粘贴，死亡病例漏登现象多数科室存在。

（二）业务学习及会议传达1、各科都能坚持每月一次的科内业务学习，其中：急诊科、外二科、外一科、儿科、中医科、手术室、传染科、内科、五官科、东江源分院每个月坚持两次以上业务学习； ICU、妇产科业务学习记录详细，内容充实；门诊部、功能科、检验科每月只有一次业务学习记录。

2、大部分科室都能坚持每周例会并传达医院周会会议精神。

（三）临床路径管理工作2012年1月至2012年12月，有5个病种共90例符合临床路径管理，已进入临床路径管理病例82例，入径率91.11%，与去年相比上升了8.76个百分点，完成82例,完成率100%。

按临床路径管理的病例，在平均住院日、平均费用上比以往该病种的数据有所下降，质量指标具体详见附件一《安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标》。

三、医疗安全管理（一）医疗纠纷情况2012年1-12月我院共发生10起医疗纠纷事件，6起已协议赔偿处理，1起申请赣州仲裁委员会仲裁，1起申请赣州市医疗事故鉴定委员会鉴定，1起由法院申请司法鉴定，1起等待协议赔偿处理。

（二）安全保卫存在问题1、医院工作人员经常将自己的小车停放在120车库门口，堵住了120车辆正常出诊，2、消防控制系统长期没有保养，多处出现故障。

整改措施1、120车库门口严禁停放车辆，医院的工作人员自觉将自己的小车停放到停车场去，2、及时安排技术人员对消防控制系统进行维保。

（三）医疗设备：我院供电、供水、供氧、供热、通讯、设备等都基本运行良好。

经检查发现以下几个问题：1、理疗室：二台《特定电磁波治疗仪》发热盘损坏。

（等厂家购买）。

2、儿科：一台《单道微量注射泵》已坏。

（送至厂家保修）3、东江源分院:一台《优利特100A尿液分析仪》打印机已坏。

（等厂家购买）。

4、内科：一台《单道微量注射泵》已坏。

（送至厂家保修）（四）卫生环境此次检查总体情况较好，卫生比较干净。

个别科室卫生差；急诊科地面脏，门诊水沟果皮，烟头较多。

四、医疗文书书写情况：见附件二 12月份质控月报。

五、护理质量管理：见附件三六、医院感染（一）检查情况：手术室：1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。

2、各种消毒登记本完好。

3、对进入手术室的人员还要继续加强医院感染控制的管理，监督参加手术人员执行外科手卫生规范。

4、垃圾分类彻底。

外一科：1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好，院感学习质控有记录，发现问题能及时分析整改。

2、围手术期预防用药：清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤，抗生素使用基本规范，抗生素使用率约98%。

3、院感病例、传染病病例能及时报告。

外二科：1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。

2、围手术期预防用药：清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤，抗生素使用基本规范，抗生素使用率约99%。

3、院感病例、传染病病例能及时报告。

儿科：1、医院感染学习，院感质控有记录，发现问题能及时分析整改。

2、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约65%，大部分用二线药，抗生素使用4-7天。

危重症病人药敏试验送检率低。

3、重症监护室家属太多，加强重症监护室探视制度的管理。

全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，督促卫生员搞好环境卫生，按要求分区，专用工具，预防医院感染暴发。

4、要提高危重症病人做血、尿、痰培养，药敏试验的送检率。

5、院感病例、传染病病例能及时报告。

I C U:1、医院感染知识学习有记录，院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。

2、抗生素使用率约98%，多数用二联二线药。

3、要提高危重症病人做血、尿、痰培养，药敏试验的送检率。

4、全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，指导卫生员按要求分区，专用工具搞好卫生，加强医护人员、探视人员、出入人员管理制度的执行，预防医院感染暴发。

5、发现院感病例、传染病病例能及时报告。

中西医、康复科：1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、抗生素使用率约45%，大部分用二联二线药，用药时间5-8天。

3、院感病例、传染病病例能及时报告。

妇产科:1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、围手术期预防用药：基本上术前即刻或者24小时内备皮，大部分用一联二线药+甲硝唑合用，手术后2-3天停药抗生素使用基本规范，抗生素使用率约40%。

3、院感病例、传染病病例有迟报现象。

4、医护人员要共同加强对产房、人流室、待产室出入人员管理制度的执行，做好消毒隔离工作，预防医院感染发生。

内科：1、医院感染学习，院感质控有记录，消毒登记不规范。

2、院感病例、传染病病例能及时报告。

3、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约50%，多数用二联二线药，用药时间4-7天；危重症病人做血、尿、痰培养及药敏试验送检率低。

五官科：1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、围手术期用药情况：大部分术前0.5-2小时用抗生素一次。

抗生素使用率约99%，多数用一联二线药，手术后用药3-7天。

3、院感病例、传染病病例能及时报告。

口腔科:1、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。

2、要正确分清洁区、污染区，严格执行分区管理要求。

3、工作台面每班要用500㎎／L含氯消毒液檫拭，再用清水清洁工作台面。

急诊科：1、医院感染学习、各种消毒登记本完好。

院感质控小组能认真分析存在的问题并提出整改措施，院感质控小组4季度没有记录。

2、抗生素使用率约52%，多数用一联一线或二联二线。

用药时间5-7天。

3、院感病例、传染病病例能及时报告。

4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。

5、大家督促卫生员，搞好输液室卫生，预防交叉感染发生。

血透室：1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、全科人员要做好标准预防，共同监督病人家属不能进入治疗区陪护，做好血透室的分区管理及消毒隔离技术要求。

3、要正确指导清洁员做好各区的卫生工作，隔离治疗室要严格按照传染病的消毒隔离技术规范，预防医院感染发生。

4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。

120：1、氧气的湿化瓶做到一人一用一消毒，干燥待用。

2、要加强医院感染基础知识的学习，严格执行无菌技术操作规范及消毒技术规范。

3、救护车内的用物要定期进行清洁消毒。

感染科：1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、抗生素使用率大约45%，大部分用一联一线药，用药时间5-10天，抗生素使用基本规范。

3、院感病例、传染病病例能及时报告。

4、要严格执行传染病的消毒隔离技术规范，做好标准预防，严格执行各区的清洁消毒要求，预防医院感染发生。

门诊、注射室、换药室：1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、要加强医院感染科内自查质控工作，做好手卫生。

3、垃圾分类彻底。

供应室：1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、要严格执行分区管理的要求，做好标准预防。

3、加强医疗器械下收下送专用车的管理，发现问题要及时整改。

检验科:1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。

2、医务人员给病人抽血时要按照无菌技术操作规范和手卫生规范。

3、对传染病阳性结果会及时登记并报告申请医生。

4、做好分区管理，做好标准预防。

5、医疗废物要按照生物安全管理要求处理。

放射科：1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒有登记。

2、紫外线灯管有灰尘，每周要用95%酒精擦拭2次。