分钟胆红素/总胆红素<20%，可作出非结 分流性高胆红素血症 合型高胆红素血症的诊断 大血肿的吸收 在无症状的轻度非结合性胆红素升高 血和药物诱导的高胆红素血症，并确认 血清转氨酶和ALP水平正常，可以诊断 Gilbert综合症。 摄取、转运和结合障碍 Gilbert综合征 Crigler-Najjar综合征 （<4×ULN）的成人患者中，如能排除溶 新生儿黄疸
影响肝功能检测值的环境因素(1)
影响肝功能检测值的环境因素(2)
影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素
for ALT
for AST
for GGT
for TBil
考虑转氨酶升高的肝外因素
对策与建议（1）
在检测质量控制方面,应保证实验检测的总分析误差不超
过正常值上限的10-20%。
宜分别确定成年男性和女性的正常值范围，尽可能建立 儿童和60岁以上成年人的正常值范围。 肝功能检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3 天 对于意外发现的或剧烈活动后ALT或/和AST的突然升高， 应重复检测。
排除初期的感染
因此，血清学抗体的检测只能用于流行病学筛检而不能用于 临床诊断
Hp粪便抗原测定
检测结果具有很高的特异性和敏感性，分别为5.0～ 96.4%及90～98.2%，且可重复性好 多采用ELISA法。国内有试剂盒。
留取标本容易，操作简便、省时、无创，适合常规 检查，尤其适合幼儿、孕妇、年老体弱者
National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 2027–2049 (2000)
与安慰剂组比较，ALT >3xULN对于预测重症药物性肝损伤具有较高的敏
感性(1/10,000)
Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October
不过，粪便中微生物众多，与Hp类同的抗原,试剂盒 的采用的Hp抗体必须高度特异，否则假阳性。
二、肝功能检查的分析与监测
肝功能检测评估中应注意的问题
肝脏生化检测
肝功能检测
甄别无症状人群肝功能异 常 (大约1％－4%) 问题? 评估肝脏疾病类型及其病 变严重程度？
非创伤 敏感
非特异 局限
追踪肝病进展和判断治疗 反应？
转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征
病因
缺血性损伤 中毒性损伤 急性病毒性肝炎
其它临床特征
•AST＞ ALT;在初始蜂后迅速下降; •ALT /LDH ＜1;存在合并病 •酶改变的类型类似于缺血性损伤
•有提示中毒性损伤的病史
•转氨酶水平缓慢降低 •存在危险因素
急性胆道梗阻
急性酒精性肝炎
•转氨酶升高先于胆汁淤积
消化系统常见疾病实验室 检查及其临床评估
许建明 安徽医科大学第一附属医院消化科
消化系统常见疾病实验室检查
急性胰腺炎(淀粉酶、脂肪酶)
原发性肝癌(AFP)胰腺癌(CA19-9)结肠癌(CEA)
幽门螺杆菌检测
肝功能检查
肝硬化腹水检查
一、幽门螺杆菌感染检测
Maastricht 2-2007 推荐的根除指征
划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围
转氨酶显著升高（＞ 15×ULN）
药物/毒素
缺血性肝炎 急性病毒性肝炎（A-E，疱疹）
自身免疫性肝炎
急性胆道梗阻 急性Budd-Chiari综合征
肝动脉结扎
AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:1367–1384
细菌培养
从胃粘膜中培养出Hp 最直接和可靠方法 “Golden standard”
然而分离培养技术要求具有一定的微需氧培养条件和技术， 不作为常规的诊断方法 。该方法多用于科研，临床工作很少 采用。 活检钳消毒，交叉污染 及时接种（<2h） Hp培养 营养丰富的培养基 微需氧环境
Hp生长较慢（>5d）
观察者的经验和敬业精神对结果有影响.由熟练的病理学家复读 的组织学诊断有较高的敏感性（99%）和特异性 (100%),比常规病 理学和新手的诊断结果要好(Maconi et al) 在低胃酸或胃癌时，胃内杂菌生长，误诊为Hp，免疫组化染色
手术标本，固定不好，细菌溶解或形态不典型难以辨认 在取组织学标本时,用滤纸片粘取标本，敏感性 ，假阴性
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对策与建议(2)
有必要结合多项指标和反复检测。
－当二个以上指标出现异常，或者反复持续异常时，患肝
病可能性很大；当所有检查结果均正常，则患肝病可能 性很小 所有异常的实验室检查必须结合患者的临床状况来解释。 －依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像 学检查, 确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病
尿素呼吸试验（1）
尿素呼吸试验（2）
14C-UBT及13C-UBT为非侵入性检查方法
顺从性好
14C-UBT有一定的放射性,累积剂量可损坏环境,而使其应用 受限 13C-UBT无放射性，适用儿童和孕妇，但检测仪器太昂贵。 目前国际上推荐作为单项试验，能准确评估Hp感染，可列 为临床检测 “Golden standard”
在不同个体中, 肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数 等因素的影响
在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇 方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值
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证据 等级
消化性溃疡（不论活动或不活动，有无并发症） MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎 胃癌切除术后 1a 1c 2a 3b
推荐 等级
A A B B
胃癌病人的一级亲属
对经检查HP阳性的FD患者，根除HP是一种合理选择 病人希望治疗（与病人的内科医生详细讨论后）
3b
B
5
A
Gut 2007;56:772–781
研究表明标本中要有 104以上的细菌RUT 才能显示阳性，因
此 ，该方法不宜单独作为Hp根除治疗后的结果评价
组织切片染色（1）
Gram染色：Hp (Gram-),光镜分辨困难，少用 HE染色；Hp 淡红色，同时观察Hp、组织学变化，
分辨不易，敏感性较低
Warthin-Starry银染：Hp深棕或黑色、粘膜棕黄，
•有典型症状 •AST/ ALT ＞2
•急性损伤或慢性损伤急性发作方式
CMAJ 2005;172(3):367-79
转氨酶轻度升高（＜5×ULN）的病因范围
肝源性 （ALT升高为主）
慢性乙型肝炎 血色病；
肝源性 非肝源性升高 （AST升高为主）
脂肪肝/脂肪性肝 溶血 炎 慢性丙型肝炎 药物性/中毒性 肌病 肝损伤 酒精性肝损 甲状腺疾病 急性病毒性肝 自身免疫性肝 炎（A肝硬化 剧烈运动 炎； E,EBV,CMV） 巨分子AST 脂肪肝/脂肪性 α-1-抗胰蛋白 肝炎 酶缺乏
Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition,2007,p20-57
肝功能评价指标与分类
探测肝病 鉴别黄疸 转氨酶 碱性磷酸酶 胆红素
判断预后
白蛋白 凝血酶原时间
具有临床意义的转氨酶升高幅度?
无症状个体中出现轻度的单独检测异常（<1.5倍正常范围上限），应在 1-3个月内立即复查，尤其在明确其可能的病因或危险因素可修正之后更 应如此 http://www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/liver.pdf 急性肝损伤可通过ALT大于10倍正常上限和ALP小于3倍正常上限来诊断。
肝损伤的定义与分型
肝损伤：ALT或CB>2×ULN； 或AST、ALP、TB联合升高，其中至少一项>2×ULN
肝细胞性：ALT>2×ULN;或ALT/ALP≥5
胆汁淤积性：ALP>2×ULN；ALT/ALP≤2 混合性：ALT和ALP均≥2×ULN；或2<ALT/ALP<5
J Hepatol 1990;11:272-6
Hp诊断方法
• •侵入性方法 • 快速尿素酶试验 组织学检查 细胞培养
• 血清学检测 •非侵入性方法 尿素呼吸试验 • 粪便抗原检查 15N-尿素试验 •
Monteiro l,et al. Am J Gastroenterol,2002;96(2):353-358
临床工作中常用方法
快速尿素酶试验 组织切片染色
转铁蛋白饱和度和转铁蛋白增加 检测HFE突变
伴有自身免疫疾病的中年女性 检测ANA,ASMA,anti-LKM
－
－
检测 •铜代谢和血清铜水平 •α－1－抗胰蛋白酶 •组织转谷氨酰胺酶抗体
－
－
考虑NAFLD
CMAJ 2005;172(3):367-79
血清胆红素升高的临床意义（1）
非结合型高胆红素血症病因 对于单纯性血清胆红素水平升高，宜 分为结合性或非结合性高胆红素血症 当血清总胆红素升高≥1.5×ULN， 1 胆红素来源增多 输血（溶血） 无效红细胞生成
对比清楚，常用。步骤多费时
Giemasa染色：Hp淡黄，易分辨，操作易 吖啶橙染色：Hp橙色荧光，方法简单，设备要求
组织切片染色（2）
优点：方便、价廉，且可长期保存，可提供Hp和胃粘膜组织学 方面的资料，对既往的资料也可进行回顾性研究， 影响因素:活检组织的取材范围、标本处理过程、适当的染色 ;