神经氨酸酶
RBC
PLT
内皮细胞病
HUS
vWF因子异常
vWF具有介导血小板粘附于血管壁的功能，内皮细胞损伤 后vWF释放入外周血
HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少，vWF的 异常结构片段增加，而vWF巨大多聚体则减少。
vWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血 管内血栓的形成
治疗
按ARF处理，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血 液滤过治疗
避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋 白低于6g/dl，可输新鲜的红细胞
胃肠道休息，抗菌素不能改善Stx有关的HUS，严重的缺血性肠 病和肠穿孔需外科手术治疗
Verotoxin相关的典型HUS（D+HUS）
循环和呼吸系统：有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休 克、往往与微血栓形成有关，部分患者可有成人呼吸窘迫综合征
诊断与鉴别诊断
临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三 联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUS
HUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处，在许多方面HUS 和TTP是一个疾病谱的连续性表现
血浆治疗：不必要 抗肠动力剂→中毒性巨结肠 抗菌素治疗VTEC感染
使严重HUS的危险增加17倍
HUS病因
感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤 寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV等
遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高 药物：丝裂霉素（MMC，2%-3%）、顺铂、博来霉素、长春新
碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、 奎宁 继发性：继发于SLE、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN 、肿瘤、 妊娠、实体器官（肾、心脏及肝）及骨髓移植后 特发性：病因不明，病变可以复发，可有补体缺乏
血栓性微血管病的诊治
复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华
背景
A 16 year old girl
anemia, petechiae, fever and renal involvement “Acute febrile, anemia with hyaline thrombosis of
terminal arterioles and capillaries”
肾脏
急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰 蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿 光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮
细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成 肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广
泛的肾内质坏死
VTEC菌株感染
VTEC菌株产生的志贺菌毒素（Stx）可以损害肠粘膜血管， 引起出血性结肠炎
其中70%为 O157：H7 Stx可诱导内皮细胞释放vWF因子促进血栓形成
VTEC
Verotoxin
与粘膜细胞受体结合 细胞死亡 O157:H7
Verotoxin进入肠道血 循环与粒细胞结合
粘膜血管网
某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现，凭临床 表现有时很难区分
诊断与鉴别诊断
发热 血小板减少 肾功能损害 神经系统 实验室检查
HUS 较少 较轻，胃肠道出血为主 几乎100％，重要临床表现 40％ 少有vWF裂解蛋白酶活性的下降
TTP 不同程度发热 明显，皮肤和黏膜为主（颅内出血） 76％～88％，轻度 84％～92％，较重 vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏
HUS分型
机制 年龄 起病 前驱 预后
典型D+HUS（腹泻相关)
非典型D-HUS（非腹泻相关）
VTEC感染（Verotoxin-producing E. coli ） 补体旁路途径的调节异常
多见于儿童
各年龄
急骤
隐匿
急性胃肠炎前驱症状
不伴有腹泻前驱症状
较好，不易复发
较差，易复发
发病机制
VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 血小板激活、内皮损伤 vWF因子异常
血管内皮系统
腹泻
出血性结肠炎
HUS
产神经氨酸酶（neuraminidase）肺炎链球菌
RBC、PLT和内皮细胞膜均有TF （Thomsen-Friedenreich） 抗原，被N-乙酰神经氨酸酶所覆盖
神经氨酸酶降解N-乙酰神经氨酸酶使TF抗原裸露，造成血 细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成Fra bibliotek病理表现
血液系统
急性期即有溶血性贫血和血小板减少 血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少
(通常为30×109～100×109/L)，不成熟的血小板增加 末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞（破碎红细胞正
常<0.5%, 若0.5-2%, 高度怀疑微血管溶血） 网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加，coomb’s试验常常阴
血栓性微血管病
H因子 HUS TTP 硬皮病 妊娠 恶性
突变
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
其它
移植
血栓性微血管病
TMA
血栓性微血管病
溶血性尿毒症综合征 （Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）：微血管病性溶血性
贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征, 主要见于婴儿和 儿童 血栓性血小板减少性紫癜 （Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP）： HUS三联 征并伴有NS症状和发热，主要见于成人
性 凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常
临床表现
消化系统：早期常表现为出血性结肠炎，症状持续1～2周，随后出现 典型的HUS三联征。严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成 及肠坏疽
神经系统：许多患者可有神经系统症状，约1/3患者出现神经系统功能 异常，如局灶或全身性癫痫发作，少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、 木僵和昏迷等
Moschowitz Arch Intern Med 1925;36:89-9
血栓性微血管病
定义
TMA（Thrombotic microangiopathy）以微血管性溶 血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症 候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮 下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变