取样部位：取水堰
样品名称：C15砼
取样数量：3组(原材料检测)
取样地点：工地现场
见证取样记录
见证送检记录
2013年月日在施工现场随意抽取，采集样品共3组送检。
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
见证取样和见证送检记录
编号07
工程名称：黎平县2011年中央财政小型农田水利重点县项目C3标段
取样部位：取水堰及渠道
样品名称：M7.5砂浆
取样数量：8组(原材料检测)
取样地点：工地现场
见证取样记录
见证送检记录
2013年月日在施工现场随意抽取，采集样品共3组送检。
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
见证取样和见证送检记录
编号：01
工程名称：黎平县2011年中央财政小型农田水利重点县项目C3标
取样部位：取水堰及渠道原料
样品名称：pc325水泥
取样数量：1组(原材料检测、C15砼配合比)
取样地点：工地库房
见证取样记录
见证送检记录
2012年9月5日在施工现场水泥库房中随意抽取，采集样品50kg两组。装袋封口送检。
2013年月日在施工现场随意抽取，采集样品共3组送检。
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：05
工程名称：黎平县2011年中央财政小型农田水利重点县项目C3标段
编号：03
工程名称：黎平县2011年中央财政小型农田水利重点县项目C3标段
取样部位：取水堰及渠道原料
样品名称：碎石（20mm---40mm）
取样数量：1组(原材料检测、C15砼配合比)
取样地点：工地现场
见证取样记录
见证送检记录
2012年9月5日在工地料场随意抽取，采集样品每组20kg，共1组。装袋封口送检。
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：02
工程名称：黎平县2011年中央财政小型农田水利重点县项目C3标
取样部位：取水堰及渠道原料
样品名称：细砂+中砂
取样数量：1组(原材料检测、C15砼配合比)
取样地点：工地现场
见证取样记录
见证送检记录
2012年9月5日在工地料场随意抽取，采集样品每组20kg，共1组。装袋封口送检。
取样人：
送样人：
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：06
工程名称：黎平县2011年中央财政小型农田水利重点县项目C3标段
取样部位：渠道
样品名称：C15砼
取样数量：3组(原材料检测)
取样地点：工地现场
见证取样记录
见证送检记录
编号：04
工程名称：黎平县2011年中央财政小型农田水利重点县项目C3标段
取样部位：护墙原料
样品名称：块石
取样数量：1组(原材料检测)
取样地点：工地现场
见证取样记录
见证送检记录
2012年9月5日在工地料场随意抽取，采集样品共2组，装袋封口送检。
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日