工程名称：年月日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
试验项目：
规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
出产厂名
供应商品
样号编号
代表部位（层次、轴线）
样品重量
样品单件数
取样人姓名
见证人签名
收样人签名
施工单位:电话:
检测单位:电话:
取样说明:
建设单位：监理（建设）项目部（章）
年月日
注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
检测单位:电话:
取样说明:
建设单位：监理（建设）项目部（章）
年月日
注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样送检委托书湘质检统编
施2002-31
见证取样送检委托书湘质检统编
施2002-31
工程名称：年月日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
试验项目：
规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
出产厂名
供应商品
样号编号
代表部位（层次样人姓名
见证人签名
收样人签名
施工单位:电话: