日
报告一并归档；3、见
湘质监统编 施2002--31 月 日
电话：
监理(建设)项目部(章) 年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见 证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编 施2002--31 年 月 日
见证取样送检委托书
工程名称： 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 取样说明： 电话： 检测单位： 试验项目： 年