晚期肺癌EGFR、ALK的免疫组化基因检测提示：本期访谈嘉宾林冬梅主任医师北京大学肿瘤医院病理科目录·1· 做任何治疗决定前，必须获得病理报告·2· 病理报告上的那些话，都代表什么·3· 不能手术的肺癌患者也能进行基因检测吗·4· 分子诊断不是困难和玄乎的事·1·做任何治疗决定前，必须获得病理报告好大夫在线：很多疑似恶性肿瘤的患者，在治疗之前都要做很多检查，包括CT，MRI等影像学检查。
为什么做了这么多检查之后，患者还需要做穿刺，支气管镜，甚至去外科做纵隔镜、胸腔镜，拿活检标本做病理诊断呢？为什么病理诊断这么重要？林冬梅主任：对于肿瘤患者而言，疾病诊断最终要依靠支气管镜或者手术切除以后，获取的标本进行病理检测来判断。
病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”，其它检查都只是有助于医生发现、判断病情，或在治疗过程中跟踪治疗效果。
也就是说，其他任何检查，如CT、MRI等，即使在影像上发现有肿块、病灶，都不能最终判断病变的性质、类型，确诊还要依靠病理诊断。
这是肿瘤治疗过程中，十分关键的依据。
好大夫在线：病理诊断标本分为大标本，小标本，分别是什么意思？林冬梅主任：一般来说，病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。
此外，在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本。
好大夫在线：一个完整的病理诊断包括哪些信息？林冬梅主任：一个完整的病理诊断包括四个方面的信息：第一，病人的基本信息，如姓名、性别、年龄以及病理号。
其中，病理号是每个病人在检查的医院里拥有的唯一号码，十分重要。
此外，每家医院根据情况不同，基本信息中还有病人的病案号或者ID号等；第二，报告的内容，即送检标本来源的方式和部位。
也就是说，需要标明标本来源于哪个器官，通过哪种方式获取的，如穿刺、腔镜或者手术切除等；第三，病理报告的内容。
病理报告内容是整个病理诊断中最重要的部分，包含通过检测后发现的病变类型、性质。
手术切除获取的标本还包含肿瘤侵犯的范围、淋巴结是否发生转移以及有无脉管瘤栓等。
此外，如果肿瘤病变不典型，在病理报告内容中还需增添鉴别诊断的内容，而肿瘤的鉴别诊断常常运用免疫组化的方法来实现。
第四，分子分型。
对于肺癌来说，分子分型也是病理诊断报告中很重要的一部分。
但分子分型报告的具体内容，有可能是后续单独发报告，也有可能就在病理报告中附上，形成第四部分。
·2· 病理报告上的那些话，都代表什么好大夫在线：在手术切除的标本病理报告中，我们可以看到腺癌、鳞癌、大细胞癌等等，这样的信息对于病人来说，有什么意义？林冬梅主任：肺癌分为很多种亚型，腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌等都是常见的类型。
而不同类型的肺癌，治疗方式是不一样的。
此外，肺癌的不同类型还会影响到分子检测的策略、途径。
好大夫在线：病理报告中“免疫组化”是什么意思？林冬梅主任：免疫组化，即免疫组织化学检测，是病理诊断中一种常用的检测手段。
即对送检的标本，无论是小标本还是大标本，进行切片、染色，进而根据化学反应使标记抗体的显色剂显色，以此来确定组织细胞内的抗原，对其进行定位、定性及定量的研究。
免疫组化对于病理诊断中肿瘤的鉴别诊断、肺癌类型的判断，甚至对肺癌后续治疗都是十分有帮助的。
此外，免疫组化可用于肺癌分子分型的判断，即运用免疫组化的方法进行基因检测。
好大夫在线：“﹢”或者“﹣”代表什么？林冬梅主任：“﹢”就是指免疫组化中染色为阳性，即有基因突变，反之，“﹣”就是指染色为阴性，没有基因突变。
“﹢”“﹣”在鉴别诊断当中都有临床意义，并不能说“﹢”就是好，“﹣”就是不好。
好大夫在线：免疫组化结果中，常常出现的EGFR、ALK是什么意思？EGFR、ALK就是大家经常说的基因检测么？林冬梅主任：是的。
EGFR、ALK是肺癌中常见的两个分子类型，目前全世界都推荐肺癌患者一定要去检测这两个基因，因为一旦检测出基因突变阳性，患者将有疗效不错的靶向药物可以使用。
所以，如果有必要做分子病理检测，这两个基因都要常规检测。
好大夫在线：所有患者都需要做EGFR和ALK的基因检测吗？林冬梅主任：EGFR、ALK的基因检测均有明确的指南和专家共识推荐。
《中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南》推荐，所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌，原则上都需要做EGFR和ALK基因检测。
此外，以前并不推荐鳞癌做基因检测，但现在新的一版指南中指出，获取的小标本中由于鳞癌可能会混杂部分腺癌，因此，使用小标本进行病理检测诊断为鳞癌的患者，如果是不吸烟的年轻女性，其它基因检测为阴性时，建议做ALK基因检测。
·3· 不能手术的肺癌患者也能进行基因检测吗好大夫在线：报告中，EGFR-E746（-），EGFR-L858（-）代表什么意思？在指导治疗时提示什么？林冬梅主任：EGFR是肺癌中常见的一种突变基因，在这个基因上有很多片段，每个片段的异常对临床用药都可能有一定指导意义。
EGFR中大部分的基因片段属于敏感性突变，部分属于非敏感性突变。
而EGFR-E746、EGFR-L858都是EGFR基因检测中，针对一些片段所检测的位点，当EGFR-E746、EGFR-L858出现“+”时，说明有基因突变，如果出现“﹣”时，说明没有基因突变。
除了这两个检测位点外，还需要检测其他位点，查看检测位点对应的基因片段是否出现突变。
当检测出某些片段存在基因突变时，患者一定要及时咨询临床医师或者病理医师，该片段基因突变阳性是否适合使用靶向药物，医生都会给出专业的建议。
好大夫在线：ALK（+）是否代表患者需要进行靶向治疗？林冬梅主任：目前中国的专家共识中，推荐免疫组织化学(IHC)、聚合酶链反应(PCR)以及荧光原位杂交(FISH)等方法检测ALK基因。
只要推荐的方法中有任何一种方法检测出ALK为阳性，都表示患者需要进行靶向治疗。
在检测方法中，有一种比较常用的免疫组化方法为Ventana IHC。
通过Ventana IHC检测出ALK为阳性时，可以直接进行后续的靶向治疗，不用做其它分子检测。
好大夫在线：很多病人发现肺癌的时候已经不能手术了，这样的病人要怎么进行病理诊断呢？林冬梅主任：无论病理医师还是临床医师，作为肿瘤专科医师来说，对于肿瘤病人的诊断，如果没有病理诊断，任何临床诊断都不能作为最终诊断。
所以，当肺癌病人发展到晚期，已经丧失手术机会时，一定要想办法尽可能得到活检标本，比如通过支气管镜、穿刺获取标本，或者对浅表的淋巴结转移做淋巴结活检等。
只有获得病理诊断，才能依据诊断结果进行后续治疗，否则所有的治疗都是盲目的、无依据的。
好大夫在线：一般支气管镜、穿刺等方法拿到的组织，就是“活检标本”或“小标本”吗？如果在报告上看到有“右中肺穿刺组织”这样的信息，就是这类标本吗？林冬梅主任：对。
穿刺标本肯定属于小标本。
好大夫在线：这样的标本也可以进行EGFR和ALK的检测吗？林冬梅主任：小标本可以做EGFR、ALK基因检测。
但值得注意的是，大标本由于标本量充足，所以不存在什么问题，但小标本由于标本量有限，在进行检测前需要做规范的质量评估。
主要评估两个方面：第一，所取的标本有没有肿瘤；第二，肿瘤的含量是否适合做基因检测，因为做基因检测需要足够的细胞量提取DNA才行。
因此，对小标本检测前的质量控制是病理科质控很重要的部分。
经过严格、规范的质量评估，发现小标本没有任何问题后进行基因检测，由于与大标本采用相同的检测方法，其检测结果的准确性和大标本之间没有太大差异。
·4· 分子诊断不是困难和玄乎的事好大夫在线：通常病人接受了手术或者穿刺，做了支气管镜后，大概多长时间能知道病理诊断结果？林冬梅主任：常规病理诊断通常需要3—5个工作日出结果，而基因检测则是在常规病理诊断之后才选择是否需要做。
也就是说，常规病理诊断后，如果诊断患者属于腺癌、鳞癌等，才建议再做基因检测。
值得注意的是，免疫组化进行基因检测时，在送检的标本中就可进行，不需要患者另行提供其他任何标本。
而不同基因检测的方法，所需要的时间也不尽相同。
以检测ALK基因为例，采用Ventana IHC这种免疫组化方法大约1—2天就可以出结果；采用FISH（荧光原位杂交）时大概需要3—4天出结果；采用PCR（聚合酶链反应）这种比较复杂的分子生物学检测方法，则大约需要5—7个工作日出结果（国际上要求两周之内出基因检测结果）。
好大夫在线：有些病人往往会着急治疗，那么等病理报告的这段时间会耽误治疗吗？林冬梅主任：病人这种心情可以理解。
但是，患者的后续治疗要依据病理诊断，这就要求病理诊断的准确性和可靠性非常高。
不管是普通病理诊断还是分子病理诊断，都有标准的检测流程，这套流程就是为了确保诊断结果的准确性。
要知道，病理诊断结果并不是病理医师加加班就可以提前1—2天出来的。
而且这种“加速”的诊断结果，其准确性可能无法保证，因为前期工作稍有疏忽，就会导致病理诊断结果不准确。
所以，规范的操作流程，是保证结果准确的必要步骤，也是对病人负责。
好大夫在线：基因检测有很多方法，如PCR、IHC等，这些方法总体来说，可信吗？会不会存在误差？林冬梅主任：任何一种生物学检测方法，准确率都不可能达到100%。
但是，目前国际、国内共识中推荐使用的基因检测方法，都是经过大量实验数据验证和临床评估的，都能很好地表现肿瘤的基因状态。
所以，虽然不同的基因检测方法敏感性、特异性之间稍有差别，但总体而言，只要是通过了国家官方认证的检测技术，都可以使用。
好大夫在线：基因检测的费用是多少？林冬梅主任：不同的基因检测方法，费用各不相同。
其中，免疫组化检测相对便宜一点，大约需要几百元。
其它的基因检测方法，如FISH（荧光原位杂交）和PCR（聚合酶链反应）则稍贵，而且不同医院因为需要检测的基因位点数量不同，检测数量越多越贵。
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