①初婚②再婚③离婚④丧偶⑤未婚⑥复婚
婚姻登记时间
年月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
婚姻登记号码
申请时生育\收养子女情况
（含夫妻双方）
个
姓名
出生日期
生父姓名
生母姓名
姓名
出生日期
生父姓名
生母姓名
姓名
出生日期
生父姓名
生母姓名
姓名
出生日期
生父姓名
生母姓名
姓名
出生日期
生父姓名
生母姓名
姓名
出生日期
生父姓名
生母姓名
本孕次预产期
年月日
申请人夫妻
声明（单身\亲申请人只需本人签署）
我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻（本人）真实、完整的婚育情况并由我们填写，可以作为申办广东省《计划生育服务证》和计划生育部门建立育龄信息之依据。如果我们（本人）所填写内容存在虚假，据此取得的广东省《服务证》自动失效并愿承担一切法律责任。
声明人：（男方）（女方）年月日
声明签署地点：见证人：
以下由发证机构负责填写
收到的材料：
核查方法：
办理结果：
经办人
办理时间
申领广东省计划生育服务证信息登记表
编号：
申请人姓名
女方：
男方：
出生日期
年月日
民族
年月日
民族
户口性质
①农业（农村）②非农业（城镇）③其他
①农业（农村）②非农业（城镇）③其他
证件类型
①身份证②户口簿③其他
①身份证②户口簿③其他
证件号码
户口所在地
户口地详址
现居住地
现居住地详址
工作单位
联系电话
婚姻状况
①初婚②再婚③离婚④丧偶⑤未婚⑥复婚