附件4
佛山市肿瘤病例随访卡
姓名：性别：年龄：家庭电话：
身份证号码：ICD-10：ICD-O-3：
肿瘤诊断：病理学类型：确诊时间：
是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：省市县/区
户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：
是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：省市县/区
常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：
目前病情□稳定□好转□恶化□其他
治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护
是否终止随访□是□ 否
卡氏评分
备注：终止随访情形：1.连续3年拒访终止随访；2.查无此人，终止随访；3.搬到社区以外，请记录最新户籍地址，终止随访；4.患者已死亡，终止随访，且随访日期即为死亡日期。

随访人签名：随访机构：富湾社区服务中心随访日期：年月日。