• 所需HCO3- =(HCO3- 正常值－ HCO3-测得值)×Wt×0.4。 或所需HCO3- = BE × 24% × Wt ÷ 0.6 • HCO3-下降1mmol/L给5%NaHCO3 20ml。 • 5% NaHCO3 1ml = NaHCO3 0.6mmol • 将应输给量的一半在2～4hr内输完，以后再决定是否继续输 给余量。不宜过速使血浆HCO3－超过14～16mmol/L，以免发生 手足抽搐、神志改变和惊厥。过速纠正酸中毒还能引起大量 K+转移至细胞内，引起低钾血症。在酸中毒时，离子化Ca2+增 多，即使病人有低钙血症，也可无手足抽搐出现。但在纠正 酸中毒后，离子化Ca2+减少，有发生手足抽搐的可能，应及时 静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。
• PaCO2下降，PH升高，为呼吸性碱中毒或碱血症。
PH值取决于[HCO3-]和PaCO2的比值，不论 [HCO3-]或PaCO2发生什么变化，只要保持 20：1不变，PH值亦将保持7.4不变。这就 是为什么当有代谢性碱血症（或酸血症） 和呼吸性酸血症（或碱血症）时，PH仍可 维持在正常范围。
酸碱平衡的调节主要有三种方式
因此双H公式又称为代谢/呼吸相关方程式，或称肺/肾相 关公式。
代谢性酸碱平衡肾调节 . 酸碱平衡= 呼吸性酸碱平衡肺调节
[HCO3-] 代谢分量
P，为代谢性碱中毒或碱血症。 • [HCO3-]下降，PH降低，为代谢性酸中毒或酸血症。 • PaCO2上升，PH降低，为呼吸性酸中毒或酸血症。
例
• PH=7.31，PaCO2=70mmHg，BE=+8mmol/L（即HCO3为31mmol/L） • PaCO2的改变对PH的影响为(70-40) ×0.008=0.24 • HCO3-的改变对PH的影响为(31-24) ×0.015=0.105 • PHNR>PHNM，即呼吸变量大于代谢变量，且PH <7.35示酸中毒，则呼酸是原发，HCO3-↑是继发。
病例分析
• 男性、60岁、食道癌根治术，全麻插管，手 术 开 始 后 发 现 PETCO2 逐 渐 降 低 ， 35mmHg→30mmHg→25mmHg。 • 处理：VT ↓ & BPM ↓ = Vmin ↓ 。 后 PETCO2 20mmHg→15mmHg。 • 血 气 报 告 ： PH 7.28，HCO3- 18mmol/L， PaCO2 56mmHg，PaO2 300mmHg。 • 术中输血9000ml，手术历时8小时。
代偿有极限
• 代偿的极限法则是肾代偿肺不可能使 血中的[HCO3-]超过40mmol/L或低于 10mmol/L，而肺代偿肾不可能使血PCO2 低于15-20mmHg或高于60mmHg。
代偿不会过度
• 代偿是以原发分量的改变作为驱动 力，代偿只是一种继发性改变，在 变化幅度上不超过原发分量，故PH 的变化仍然和原发分量一致。
病因
• H+产生增多：主要发生在组织血流减少 (如休克)、缺氧以及代谢障碍。乳酸性酸 中毒、酮体酸中毒、应用HCl过多 • H+排出受阻并积聚：见于肾功能不全或衰 竭。远曲肾小管性酸中毒（泌H+障碍）和 近曲肾小管性酸中毒（HCO3-再吸收障 碍）。 • 丧失[HCO3-]过多，例如肠瘘、肠液丢失 过多以及急性腹泻时。
二、分析方法
据PH、 [HCO3-]、PCO2三项指标综合判 断。 1.看PH值是偏酸或是偏碱(PH＜7.35为偏 酸、PH＞7.45为偏碱)，即PH值是升高或 降低。
• BE与PaCO2呈反向变量 →复合型酸碱失衡 • BE与PaCO2呈同向变量→单纯型酸碱失衡 ↘复合型酸碱失衡
2. 分别看[HCO3-]和PCO2的变量和PH的 倾向关系。 [HCO3-]↑ PH↓= PCO2 [HCO3-] PH↑= PCO2 ↑ [HCO3-] PH↑↑= PCO2 [HCO3-]↓ PH↑= PCO2 [HCO3-] PH↓= PCO2 ↓ [HCO3-] PH↓↓= PCO2
分析
• 56 – 40 = 16 16 ×0.008 = 0.128 PHNR= 7.28 + 0.128 = 7.408 PHNR>PH： 呼酸 • 21 – 18 = 3 3 ×0.015 = 0.045 PHNM= 7.28 + 0.045 = 7.325 PHNM>PH：代酸 • PH(NM&NR )= 7.28 + 0.128 + 0.045 = 7.453
结论
• PETCO2 有误，致处理错误，降低Vmin。 • 呼吸性酸血症，降低Vmin的结果。 • 代谢性酸血症，输血引起。
HCO3
-=
127 –
Cl
K+ = 26.2 - 3PH
代酸治疗
• 消除病因。纠正缺氧。由于机体具有加速 肺通气，以排除CO2和通过肾排出H+，保留 Na+和HCO3-等来调节酸碱平衡的能力，只要 消除病因和辅以补液纠正缺水，轻度的酸 中毒（血浆HCO3-超过16～18mmol/L）常可 自行纠正，一般不需应用碱剂治疗。
2. 酸碱平衡：由呼吸和代谢两个部分组成。 机体新陈代谢可产生两种酸，即呼吸酸 （H2CO3）和代谢酸（乳酸等）。
呼吸酸：H 2CO3 H 2O CO2 ，经肺排出。 新陈代谢 代谢酸：乳酸，硫酸和磷酸等，经肾脏排出。
呼吸酸来自CO2，又由肺排出，故称挥发性酸；代谢 酸来自aa、脂肪、碳水化合物的中间代谢物。所以， 酸碱平衡与呼吸和代谢状态及肺、肾功能有关。
如:
[HCO3-]原发 或 PCO2代偿 ↑或↓ [HCO3-]代偿↑或↓ PCO2原发 或
代偿有三个特点
• 肺快肾慢 • 代偿有极限 • 代偿不会过度
肺快肾慢
• 肺快肾慢是指代偿作用的产生，并达到最 大代偿程度和其消退的速率。肺的代偿作 用起始于代谢分量变化后的30~60分钟，数 小时内达到高峰；而肾的代偿则开始于呼 吸分量变化后的8~24小时，5~7天达到最大 代偿程度，在呼吸分量纠正后2~3天才消退。
诊断
• 病史 • 深快呼吸 • 血气分析:
1、明确诊断 2、了解代偿情况和严重程度。 失代偿时，pH值和[HCO3-]明显下降； 部分代偿时，pH值、[HCO3-]和PCO2有一定程度降低。 血清Na+、K+、CL-等的测定，也有助于判定病情。
例解
• • • • • • •
PH=7.31；PaCO2=70mmHg；[HCO3-]=32mmol/L。 PH=7.31；PaCO2=30mmHg；[HCO3-]=14mmol/L。 PH=7.22；PaCO2=54mmHg；[HCO3-]=19mmol/L。 PH=7.34；PaCO2=90mmHg；[HCO3-]=48mmol/L。 PH=7.40；PaCO2=51mmHg；[HCO3-]=30.2mmol/L。 PH=7.40；PaCO2=31mmHg；[HCO3-]=19.3mmol/L。 PH=7.52；PaCO2=70mmHg；[HCO3-]=54mmol/L。
代偿机制
• 作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致 PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。因 此，这种病人的[HCO3-]下降。
• 病因→H+↑,HCO3-↓→呼吸中枢+→呼吸深快→ PCO2↓ ↓ • 肾小管排H+↑，NH3生成↑→ H+、Na+交换↑， • HCO3- 的再吸收↑→ 血中HCO3-↑
3.双H公式（即Henderson-Hasselbalch公式）
[ HCO3 ] ． PH PK log a PCO2
24 20 PH 6.1 log 6.1 log 6.1 1.3 7.4 0.03 40 1
PK是常数，是溶液中的物质50%离解时的PH值，为6.1； a是CO2的溶解系数，为0.03。 正常动脉血[HCO3-]为24mmol/L，PaCO2为40mmHg。
•缓冲 •纠正 •代偿
缓冲
• 缓冲作用由缓冲对来完成，每个缓 冲对由一弱酸及其盐组成，通过缓 冲作用使强酸变为弱酸或使强碱变 为弱碱。
如：
H2O + CO2↑
HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3 强酸 弱酸盐 盐 弱酸
Na+ + HCO3-
NaOH + H2CO3 = H2O + NaHCO3 强碱 弱酸 水 弱酸盐
最重要的缓冲对: HCO3
HCO3-正常值为24mmol/L H2CO3为1.2mmol/L
HCO 3 H 2CO3
-和H
2CO3
= 20/1
纠 正
• [HCO3-]/PCO2中的一个分量发生改 变时，由其相应的器官来进行调节。 包括通过肺排出CO2来调节PCO2和通 过肾排出H+来调节[HCO3-]。 • PCO2正常值为40mmHg，溶解系数为 0.03
酸碱平衡失调
一、基础理论复习
1.酸与碱的概念：
酸：凡能释放H+的物质（H+的供者）。
碱：凡能释放OH-的物质（OH-的供者）。
酸的强度取决于释放H+的多少,可用离解常数K表示， K值越大，能离解出H+越多，酸性越强;
碱的强弱取决于与H+结合的牢固程度。所以，HCL 是一个强酸, OH-是一个强碱。 PH定义：PH是[H+]负对数
治疗
• HCO3-低于10mmo/L时需用碱剂治疗。 • NaHCO3 ⇔ Na+ + HCO3+ H+→ H2CO3→ H2O和CO2↑ • HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3 • CO2自肺部排出，体内H+减少，可改善酸中毒。Na+ 留于体内，可提高细胞外液渗透压和增加血容量。 • 5％ NaHCO3溶液每100ml含有Na+和HCO3-各60mmol。 在估计输给NaHCO3的用量时，应考虑到体内非HCO3－ 缓冲系统的缓冲作用对输入的NaHCO3的影响。因为 输入体内的碳酸氢钠的一半会很快地被非HCO3-缓冲 系统所释出的H+所结合。