甘露消毒丹化裁治疗痤疮、酒渣鼻、湿疹等面部皮肤病(2013-06-26 10:44:34)转载▼标分类：皮肤病签：健康皮肤病甘露消毒丹化裁治疗痤疮、酒渣鼻、湿疹等面部皮肤病（附验案4则）甘露消毒丹（《医效秘传》）其立法为祛湿，清热，解毒。
主治湿热并重，毒邪为患之病症。
治湿宜给以出路，治热宜宣散清泄，治毒宜泻火解毒。
择甘露消毒丹利湿、清热、解毒之功效，治疗皮肤病，尤其面部皮肤病证属湿热、毒邪为患者，疗效满意。
1.痤疮辨证：肺经风热，湿毒蕴结。
治法：利湿化浊，清热解毒。
方药：甘露消毒丹加减。
柴某，男，26岁。
2010年5月19日初诊。
主诉及现病史：1年前，面部散在出现粉刺，能挤出白色分泌物，未引起重视，不久，丘疹演变成脓疱、囊肿，用多种中医药物，疗效不显著，非常苦恼，现来我中医门诊求治。
现症：前额、双颊、颈部均可见丘疹、脓疱、渗出、囊肿，下颌部尤重，口渴，胸闷腹胀，小便短赤，舌质红，苔厚腻，脉濡数。
西医诊断：痤疮。
中医诊断：肺风粉刺。
辨证：肺经风热，湿毒蕴结。
治法：利湿化浊，清热解毒。
方药：甘露消毒丹加减。
药用：滑石15g（包煎），黄芩10g，桑白皮10g，茵陈10g，川贝母5g（研末服），石菖蒲10g，藿香5g，白蔻仁5g，连翘10g，射干5g，生甘草5g。
水煎服，200ml，2次/d。
第3遍煎液局部湿敷，2次/d。
二诊（2010年5月26日）：上方用7剂，渴止，脓疱消退，二便通畅。
上方去滑石、射干，继续口服。
三诊（2010年6月9日）：上方又用14剂，面部丘疹大部分消失，囊肿明显回缩，胸闷腹胀除，二便通畅。
上方去藿香，继续口服。
四诊（2010年6月23日）：上方又服14剂，除面部留有瘢痕外，他症悉除。
又拟消痕汤：白芷10g，丹参10g，蒲公英20g，丝瓜络10g，夏枯草10g，猫爪草10g，当归10g，炙甘草5g。
水煎服及局部湿敷一个月，瘢痕基本消失。
按肺胃积热，久蕴不解，复感湿邪，湿热蕴而化毒，上蒸于面。
治宜利湿化浊，清热解毒。
方中滑石利尿通淋，清热，收湿；黄芩清热燥湿，泻火解毒；桑白皮泻肺平喘，利水消肿；茵陈煽情脾胃肝胆湿热，使之从小便而出，又有解毒疗疮之功；川贝母清热化痰，润肺止咳，结节消肿；石菖蒲开窍醒神，化湿和胃；藿香芳香化浊；白蔻仁化湿行气，温中；连翘清热解毒，消肿散结，疏散风热；射干清热解毒，消痰，利咽；甘草解毒和中，调和诸药。
2.酒渣鼻辨证：湿热毒聚，痰瘀互结。
治法：利湿祛痰，清热解毒，化瘀通络。
方药：甘露消毒丹加减。
代某，男，39岁，2010年6月6日初诊。
主诉及现病史：1年前鼻尖及面颊潮红，久之，出现丘疱疹、脓疱、结节，久治不愈。
现症：鼻部及面颊发红，散在丘疱疹、脓疱及结节，暗红色，鼻尖尤重，灼热，口渴，倦怠，小便短赤，舌暗红，苔厚腻，脉滑数。
西医诊断：酒渣鼻。
中医诊断：酒齄鼻。
辨证：湿热毒聚，痰瘀互结。
治法：利湿祛痰，清热解毒，化瘀通络。
方药：甘露消毒丹加减。
药用：黄芩10g，茵陈10g，石菖蒲10g，川贝母5g（研末服），连翘10g，射干5g，桑白皮10g，知母10g，猫爪草10g，陈皮10g，丹参15g，土茯苓15g，炙甘草10g。
水煎服，200ml，2次/d。
第3遍煎液局部湿敷，2次/d。
二诊（2010年6月13日）：上方用7剂，超红退，脓疱消，结节稍有回缩，二便通畅。
守方继服。
三诊（2010年6月27日）：上方又用14剂，结节大部分消退，无口渴及发热，二便通畅。
上方去知母、射干，加白术10g，木香10g，继续口服。
四诊（2010年7月11日）：上方又用14剂，诸症悉除。
随访1年，未见复发。
按素体肺经阳气偏盛，郁而化热，复感湿毒，湿热毒聚；脾失健运，运化失司，生湿生痰，久之，血行不畅，痰瘀互结，形成湿热毒聚，痰瘀互结。
治宜利湿祛痰，清热解毒，化瘀通络。
甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒；桑白皮泻肺平喘，利水消肿；知母清热泻火，生津润燥；猫爪草化痰散结；陈皮燥湿化痰；丹参活血化瘀；土茯苓解毒，除湿；甘草解毒和中，调和诸药。
3.急性湿疹辨证：湿热毒蕴。
治法：利湿化浊，清热解毒。
方药：甘露消毒丹加味。
姚某，男，56岁。
2010年6月21日初诊。
主诉及现病史：面部潮红灼热、丘疹、渗出、瘙痒1个月。
经某医科大学附属医院诊断为急性湿疹，口服西替利嗪，外涂3%硼酸等药物，有所缓解，近1周因食用辛辣酒醇，病情加重，请中医诊治。
现症：面部均可见丘疱疹、渗出，颊部尤重，灼热瘙痒，心烦，口渴，大便干，小便短赤，舌质红，苔黄，脉滑数。
西医诊断：急性湿疹。
中医诊断：湿疮。
辨证：湿热毒蕴。
治法：利湿化浊，清热解毒。
方药：甘露消毒丹加味。
药用：滑石10g（包煎），黄芩10g，茵陈10g，石菖蒲10g，川贝母5g（研末服），藿香5g，连翘15g，射干5g，马齿苋30g，黄柏10g，刺蒺藜10g，猫爪草10g，炙甘草g。
水煎服，200ml，2次/d。
第3遍煎液局部冷敷，1次/d。
二诊（2010年6月28日）：上方用7剂，渗出止，瘙痒减轻，二便通畅。
上方去滑石，继续口服。
三诊（2010年7月12日）：上方又用14剂，丘疹大部分消失，瘙痒止。
上方去射干、川贝母、藿香，又服7剂，诸症悉除。
随访1年，未见复发。
按脾失健运，生湿生热，复感外邪，湿热毒蕴结于内，熏蒸于外，治宜清热解毒，利湿化浊，消疹止痒。
甘露消毒丹加减，可使热解、湿祛、毒清、疹消。
小柴胡汤与三仁汤的异同----跟师高建忠随笔（19）(2013-08-13 11:45:25)转载▼分类：经方运用标签：三仁汤小柴胡汤健康冯文全裴晋云山西中医学院一日脑子里一直回放着一句话：“上焦得通，津液得下，胃气因和。
”其中“上焦得通”四字，似乎总领其纲。
这句话是对小柴胡汤功效的论述。
然笔者由此想到了三仁汤。
吴鞠通在《温病条辨》中有言：“惟以三仁汤轻升上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。
”此处三仁汤的重点落在“上焦”，而小柴胡汤的本意似乎也在开上焦。
或许可以说，这两方都是以开上焦为先，以此为顺。
临床与书本最大的不同就在于：临床可以将书本的知识无限放大，甚至“难溯”其源。
门诊上，当高建忠老师用到柴胡桂枝汤和小柴胡汤时会说：“这两方的区别在于一方作用部位相对偏于表，一方作用部位相对偏于里”。
同样用到三仁汤和甘露消毒丹时，高建忠也会说：“这两张方剂的区别在于一方作用部位相对偏于在表，一方作用部位相对偏于在里。
”很明显这两组方剂治疗侧重点不同，但若从调理三焦津液方面入手，是否有相通之处？叶天士曾言：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。
”比较三仁汤与小柴胡汤，柴胡桂枝汤偏于治表，甘露消毒丹偏于治里。
《外感湿热病篇》开篇即言：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里。
温邪则热变最速……”，“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。
解后，胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。
”如将此两条相参而看，可以得到如下结论：首先，小柴胡汤与三仁汤相较，小柴胡汤相对偏于表，三仁汤相对偏于里；其次，温热之邪流连气分者，可通过汗解，似乎与太阳证相似，却是太阳之里；另外，解后胃气空虚，非以补之，叶天士明言须待“气自还”，也可用小柴胡汤微和胃气。
见一患者，女，46岁，2012年7月3日就诊。
自诉口苦20余天，咳嗽，痰多。
伴见全身乏力，目困、目痒，食欲欠佳。
舌质暗红，舌苔白腻，脉象细缓。
高建忠疏一方：柴胡9克，黄芩12克，炒杏仁12克，白蔻仁(后下)6克，生苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石（包）18克，炒莱菔子12克，鸡内金15克。
5剂，水煎服，日１剂，早晚饭后温服。
2012年7月10日二诊：药后诸症好转，大便有下坠感。
舌苔薄白腻，脉象细弦缓。
换方为：苍术12克，厚朴9克，陈皮12克，茯苓15克，姜半夏9克，鸡内金12克，焦山楂12克，柴胡9克，黄芩6克，生薏苡仁15克，炙甘草3克，干姜3克。
5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
药后病愈。
高建忠曾说：“小柴胡汤与三仁汤都可以治气、治三焦，所不同者，小柴胡治气滞偏热也可见虚，三仁汤治气滞兼湿兼热。
临证时，气滞、湿郁极易化热，故常用小柴胡汤与三仁汤合方。
”患者就诊初期，咳嗽、痰多因湿留肺经所致，湿阻于肺，气机不畅故而全身乏力，口苦属少阳也可看作是气滞化热的表现，故而选方小柴胡汤合三仁汤。
二诊精神好转，口苦、咳嗽、痰多已无，治由上焦转入中焦。
恢复中焦升降，使患者纳食、大便正常，待正气来复而身体自健，这是高建忠常用的手法。
这是一种解释，然令笔者思考的是另外一层含义。
前面提到三仁汤与小柴胡汤都是以开上焦为顺，而三仁汤“轻宣上焦”目的是湿随气化，重点落在“脾”上，小柴胡汤开通上焦目的是“和胃气”，重点落在“胃”上。
叶天士认为“柴胡劫肝阴”故常不用柴胡，《临证指南医案》中载有如下一则医案：陈，热病后，不饥能食，不寐，此胃气不和。
香豉，黑山栀，半夏，枳实，广皮白。
此处，叶天士和胃气之法选用栀子豉汤，同时加行气之枳实、陈皮，其着眼点也是上焦，与小柴胡汤有异曲同工之妙。
是否可以这样理解：上焦通则气化、湿化裴晋云冯文全山西中医学院临证处方，主方的选择至关重要。
考试时，我们对方与方的鉴别烂熟笔下。
但要真正明白，还需临证体会。
病案一：李某，女，56岁，2012年9月14日就诊。
近一周来头蒙，失眠，汗多，晨起手麻。
咽干、咽痛，痰多，喜饮水。
餐后觉胃酸，大便干，3~4日1行。
舌质淡，舌苔黄白腻，脉弦缓。
辨为湿热证，方用三仁汤加减：处方：炒杏仁12克，白蔻仁（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，滑石（包）18克，竹叶3克，通草3克，桔梗12克，炒莱菔子15克，全瓜蒌15克，炒苏子15克，鸡内金15克，蝉衣9克。
5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
药后诸证好转。
9月21日再诊时，仍有胃酸，餐后胃不舒，大便干，苔腻减轻。
处以半夏泻心汤加减，辛开苦降调理中焦。
病案二：刘某，女，24岁，2012年9月21日就诊。
近一年来咽干、咽痛反复发作，反复生有口疮。
近几日咽干、咽痛、口疮疼痛，腹不舒，大便偏干，小便不畅。
舌质暗红，舌苔黄白腻，脉细弦双寸大。
也辨为湿热证，方用甘露消毒丹加减：处方：藿香12克，白蔻仁（后下）6克，生薏苡仁15克，滑石（包）18克，川木通3克，石菖蒲9克，黄芩12克，连翘15克，浙贝母12克，射干12克，桔梗12克，车前子（包）15克，炒莱菔子15克。
7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
药后，诸证愈。
同样辨为湿热证，同样症见咽痛、咽干、便干、舌苔腻，为何病案一用三仁汤，病案二却用到了甘露消毒丹？这两张方子的区别何在？曾见过这样两个病人，都有咽干、咽痛，发热，鼻塞，便干，舌苔腻。
所不同者，一个低热，伴胸闷、乏力，老师用到了三仁汤；一个高热、恶寒，老师用到了甘露消毒丹。