甲状腺癌外科治疗的回顾性分析摘要】目的探讨甲状腺癌的临床病理特点、诊断和治疗，为进一步提高临床治疗效果提供新的资料和思路。
方法对32例甲状腺癌手术治疗病例的临床资料进行回顾性分析。
结果患侧腺叶全切除2例(6．25％)，患侧腺叶全切除+峡部切除2例(6．25％ )，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除3例(9．38％)。
根治切除8例(25％)；改良根治切除17例(53．13％)，其中，五保留改良根治切除3例(9．38％)；无手术死亡，治愈30例(93．75％)，发生并发症6例(18．75％)；甲状腺癌总体1、3、5年生存率分别为100％、92．86％、85.71％。
结论肿瘤的部位、术中冷冻快速切片、临床分期、术前B超等决定原发灶的手术方式。
影响甲状腺癌预后的因素有：性别、年龄、肿瘤大小、侵犯甲状腺外膜、临床病理分期。
【关键词】甲状腺癌手术治疗生存率甲状腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的0.2％(男性)～1％(女性) [1]，其中以甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状腺癌为多见，约占80％[2]。
因与较常见的甲状腺结节难以鉴别，故在外科处理上较为棘手。
我们自2004年1月至2008年12月收治均经病理症实的甲状腺癌32例，现就外科治疗分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2004年1月～2009年12月我院共收治甲状腺癌32例，男9例(28.13％)，女23例(71.87％)。
男女比例为1：2.56。
年龄15～73岁，平均40.53岁，31～50岁为高发年龄。
均手术治疗并经病理确诊。
1.2 临床表现病史6天～5年，平均2.8年。
病史<1年13(40.63％)，l～10年16例(50％)，>10年3例(6.25％)。
患者均以甲状腺结节入院，经B超检查证实单发结节18例，双发结节5例，多发结节9例，钙化14例，沙砾样钙化2例。
首发症状多为颈前肿物，伴声嘶3例，伴颈前胀痛2例，伴吞咽不适1例，伴甲亢症状1例；体检发现1例。
所有病例术后石蜡切片均证实为甲状腺癌。
1.3 手术方式患侧腺叶全切除2例(6.25％)，患侧腺叶全切除+峡部切除2例(6.25％)，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除3例(9.38％)。
根治切除8例(25％)；改良根治切除17例(53.13％)，其中，五保留改良根治切除3例(9.38％)。
2 结果2.1 病理情况本组病理诊断为乳头状癌21例，滤泡状癌7例，髓样癌3例，未分化癌1例（详见表1）。
32例中25例有淋巴转移(78.13％)，气管瘤有淋巴转移者占53.13％，颈内静脉周围转移者占40.63％，颈后三角淋巴转移者占21.88％。
本院临床诊断的病理符合率为40.63％。
病理分期（按中国抗癌协会采纳的UICC的TNM分期2002年第六版）I期16例(50．0％)，Ⅱ期14例(43.75％)，Ⅲ期1例(3.13％)，IV期1例(3.13％)。
表1 32例甲状腺癌的年龄和病理类型分布2.2 手术并发症本组病例无手术死亡，治愈30例(93.75％)，发生并发症6例(18.75％)，主要有一过性声嘶1例(3.13％)，永久性声嘶2例(6.25％)，暂时性抽搐1例(3.13％)，永久性甲状旁腺功能低下2例(6.25％)。
2.3 术后激素抑制治疗术后口服甲状腺片40～80 mg／d或左旋甲状腺素片50～150μg／d，复查时视血清中T3、T4及TSH水平加以调整，维持T3、T4于正常水平线，而TSH水平<0.01 mmol／L。
2.4 随访随访患者28例，随访率为87.5％。
随访期1～5年，平均随访32个月，其总体1、3、5年生存率分别为100％、92.86％、85.71％。
其中乳头状癌19例，滤泡状癌6例，髓样癌2例，未分化癌1例。
乳头状癌中有3例术后复发实施再次手术治愈；滤泡状癌中有2例死于远处转移；髓样癌中有1例死于局部复发或远处转移；未分化癌1例生存期限为1年2个月。
本组就影响术后生存的可能因素进行单因素分析，这些因素包括性别、年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、侵犯甲状腺外被膜、手术方式、临床病理分期等。
结果提示性别、年龄、肿瘤大小、侵犯甲状腺外被膜、临床病理分期显著的影响甲状腺癌的预后(P<0.05)，而淋巴结转移、手术方式对预后无显著影响(P>0．05)。
3 讨论3.1 甲状腺癌的诊断甲状腺癌占甲状腺疾病的5．0％[3]。
近年来，甲状腺癌的发病率呈上升趋势，临床上常见的分化型甲状腺癌又多缺乏典型的症状和体征，因此确诊存在很大的困难，各种检查方法如x线、B超、CT、MRI或核素扫描等在甲状腺癌的诊断上均无特异性，而有创的检查方法如粗针穿刺活检，可能造成血肿，细针吸取细胞学检查，又存在较高的假阴性率，为提高诊断的准确性，我们认为临床上有以下情况时应高度警惕甲状腺癌：甲状腺单发结节短期增大迅速，伴随声嘶等症状，甲状腺结节质地硬，活动度差者，超声检查低回声不均质肿物，沙粒样钙化，无包膜，血运丰富，颈部有淋巴结肿大者，甲状腺核素扫描为冷结节者，对所有可疑患者均应行术中送快速冰冻切片或细针吸取细胞学检查，可减少误诊率，提高阳性率[4]。
3.2 关于甲状腺癌的误诊甲状腺癌的误诊原因主要有：甲状腺癌发病率较低，临床医师认识不足，忽略病史及体格检查，分化型甲状腺癌多生长缓慢，病程似良性病变，不易引起医生重视，忽视了甲状腺癌常与甲状腺良性疾病共存的临床现象，当甲状腺癌合并良性疾病时，习惯用一种疾病解释，忽略进一步检查，B超或甲状腺扫描对诊断甲状腺微小癌灶特异性及准确性较差，对细针吸取细胞学检查操作不熟练、方法不正确、送检标本不符合要求，在术前误诊的患者，如能在术中及时纠正诊断，也可显著降低误诊率，使患者免受二次手术带来的身心痛苦及经济损失，但是术中冰冻病理切片检查存在较高的假阴性率，文献报道可高达29.8％[5]，也是导致误诊率增高的原因，应向患者交待清楚，本院患者术中快速冰冻检查尚未出现误诊情况。
3.3 术式选择对甲状腺癌的外科治疗，有学者认为预防性颈淋巴清除，并不能提高生存率，待临床发现有淋巴结转移再手术也不影响预后，肓目扩大根治，喉返神经、甲状旁腺的损伤几率增加其处理较之癌复发更为困难，一般不主张做颈淋巴结清除[6]。
由于甲状腺癌术前确诊困难，再次手术相对较多，应根据肿瘤的病理分型、分期、年龄、健康状况及肿瘤生长部位，甲状腺乳头状癌的危险性，确定手术原则与方式。
我们认为：甲状腺乳头状癌低危组癌肿侵犯一叶，对侧叶正常，行一叶全切+峡部切除，或患侧腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除，侵犯两叶或手术探查时发现对侧亦有结节，或头颈部有放疗史的甲状腺癌，宜行甲状腺全切。
乳头状癌或近全切除，如为隐性癌或腺叶内癌行包括峡部的腺叶切除，高危组则行甲状腺全切除，或较轻的一侧行近全切除。
体积小、包膜完整的滤泡状癌手术原则按乳头状癌处理，浸润型滤泡状癌仅有轻度包膜侵犯行腺叶切除加峡部切除，一般不做预防性淋巴清扫，对恶性程度较高浸润型的滤泡状癌则行患侧叶全切加对侧叶近全切除，有颈淋巴结转移时，行功能性颈清扫或行改良根治术及根治切除术。
近年随着对甲状腺癌认识的逐渐深入及美容要求的提高，我们对于乳头状癌Ⅲ期及滤泡状癌有转移者均采用改良性根治及“五保留”的改良根治术(在改良根治基础上再保留肩甲舌骨肌及颈外静脉)，对于髓样癌，亦按上述原则处理，而对于未分化癌一经确诊，有条件者即应行全颈大野放疗，待肿瘤缩小或退化后再做甲状腺全切加同侧颈清扫，再加术后放、化疗，一般不做单纯手术治疗。
3.4 甲状腺癌术后并发症的防治长期的肿瘤压迫，可导致气管软化，长时间的全麻插管对气管的刺激，手术后可气管塌陷或气管痉挛、喉头水肿，对高危病人术前床旁备气管切开包，术后常规应用糖皮质激素，一旦出现呼吸困难及血氧下降、窒息，值班医生应注意检查呼吸道情况，头过伸位，大流量面罩吸氧，必要时立即行气管切开术；术后紧急大出血需当即使用身边可用工具(即使是非无菌器械)打开切口止血，确保呼吸道通畅，新鲜活动性出血量较多时需回手术室止血；因右侧淋巴导管细小，右颈清少有乳糜瘘发生，左侧静脉角处需行软组织的缝扎，可预防乳糜瘘发生；甲状腺癌患者术前需行间接喉镜检查了解声带活动情况，术中细致的喉返解剖可预防喉返神经的损伤；双侧甲状腺癌切除时，尽量保留病变相对轻侧的上极，可预防甲状旁腺的损伤。
3.5 甲状腺癌的预后大多数甲状腺癌的恶性程度较低，预后较好，尤其是分化型甲状腺癌，10年生存率可达90％以上。
Clark等l4J报道预后主要与以下因素有关：①年龄，年龄>45岁预后较差；②性别，男性比女性预后差；③肿瘤大小，肿瘤较大的预后差；④侵犯甲状腺外膜预后差；⑤有淋巴结转移预后差；⑥病期的早晚，Ⅲ、Ⅳ期者预后较差。
参考文献[1]李迅庚,田兴松，刘奇，主编．甲状腺癌手术[M]．实用甲状腺外科学．北京：人民军医出版社，2009．75—79．[2]刘经祖．甲状腺癌的手术治疗[J]．中国实用外科杂志，2004，24(10)：579-580．[3]屠规益．现代头颈肿瘤外科学[M]．北京：科学技术出版社，2004：646—674．[4]Krishna Murthy S，Bedidg，Carawynp．Utrasoundguidedfineneedle aspiration biopsy of the thyroid bed[J]．Cancer，2001，93(：3)：199—205．[5]Gillenwater，Goende～H．Surgical management of laryngoacheal and esophageal involvement by locally advancedthyroid cancer[J]．Semin Sutg Oncol，1999，16(1)：19—29．[6]刘永雄，张浩．我国甲状腺癌外科治疗现状[J]．中国实用外科杂志2007，(10)：763-765．。