随班就读学生基本情况表
填表人（班主任）：
姓名
性别
出生年月
班级
随读认定时间
家庭地址
联系电话
家庭
主要
成员
称谓
姓名
文化程度
工作单位
联系电话
医学
诊断
情况
检测类型
视残（）听残（）智残（）其他（）
检测工具
鉴定结果
鉴定单位
鉴定时间
基本情况
分类
现有水平（学年初）
发展水平（学年末）
认知
水平
语言
表达
肢体
运动
生活
自理
社会
B：基本掌握（75﹪—95﹪）；C：在提示下基本掌握（60﹪—75﹪）；
D：在提示下部分掌握（0—60﹪）；E：不能掌握（0﹪）。
交往
兴趣
爱好
异常行为
随班就读个性化教学计划（一）
学科：年级：起讫时间：
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
年月日
残
障
类
别
智力（）
听力（）
视力（）
智
力
障
碍
IQ：
听力障碍
（DB）
左耳
右耳
社会适性：
视力障碍
左眼
右眼
学
习
基
础
目标
（知识技能、过程与方法情感态度
价值观）
主要特点
与
问题
实施措施
（教学方法手段辅导措施、硬件设施等）
说明
（内容的调整情况、资源教室学习等）
评估
反馈
目标
达成度
原因分析
随班就读个性化教学计划（二）
（单元）
学科：年级（班）：
单元
名称
教学目标
主要困难
与
问题
实施措施
评估反馈
目标达成度
原因分析
学校：任课教师：制订时间：
个别辅导记录（育教学）
辅导老师：
时间
辅导内容
结果评价
注：结果评价可用：ABCDE表示。A：熟练掌握（95﹪以上）；