廊坊市房屋维修资金使用申请表
编号：
小区名称及座落
物业管理单位邮政编码
物业公司联系人电话(固定)
业委会联系人电话(固定)
申请事项及额度
一. 本次资金使用所涉及的楼栋号：
二. 资金用途（请选择）：
□1、上下水管道□2、水箱□3、加压水泵□4、天线
□5、供电线路□6、煤气线路□7、消防设施□8、电梯
□9、路灯□10、沟渠□11、池井□12、非经营性车库
□13、文体设施□14、户外墙面□15、门厅□16、楼梯间
□17、走廊通道□18、道路□19、绿地
□20、共用设施、设备、房屋：
□21、承重结构部位：
□22、其他
三. 物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限年；
上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申请使用数额
元（大写）。

申请单位：（盖章）：
年月日
业主大会决定
根据《中华人民共和国物权法》、《物业管理条例》、《廊坊市房屋维修资金使用规程》及《业
主大会规程》的规定，本小区业主委员会于年月日召开业主大会，商议动用相关楼幢（单元）物业维修资金事宜。

会议采用（A：集体讨论B：书面征求意见）的形式。

本小区（或受益范围）共有户业主，户业主参加本次业主大会会议，其中户业主同意动用本小区栋单元，共计元（大写）物业维修资金，已超过占建筑物总面积且占总人数的三分之二以上。

社区居民委员会的代表列席本次会议。

根据以上业主大会决定，特此申请划拨物业维修资金元（大写）
业主委员会（物业公司）：（盖章）
主任（负责人）签名：
年月日
廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书
存根
廊坊市房屋维修资金使用勘察意见书
房屋维修资金使用申请书面确认明细表
（涉及多幢或单幢）
小区名称/栋号：
房屋专项维修资金使用计划：目前拟动用维修资金进行更新改造，预计本项目需维修费为元。

受益业主按各自拥有的建筑面积承担维修费用，现征求业主意见，请相关业主确认签字。

1、维修和更新改造内容：
2、工程预算（元）：
序号业主姓名房号产权面积分摊
金额同意业主
签字确认
联系电话
1
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20
申请人（签章） : 填表日期：
房屋维修资金申请公示证明
坐落于廊坊市乡镇（街道）路号的小区，对维修资金使用申请的相关公示内容：维修事项，预决算书，业主分摊办法，公示期限，监督受理电话，已于年月日起，采取方式进行公示，公示期天。

以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明
业主委员会主任（业主）
业主委员会副主任（签字）
年月日
（业委会盖章）
业主委员会情况登记表
廊坊市业主委员会（签章）项目地址：廊坊市乡镇（街道）路
号小区
业主委员会办公地址：
业主委员会登记证编号：
所属街道办事处：
启用日期（业委会成立日期）：止用日期（本届到期日）：
业
委
会
委
员
签
字
以上业主委员会委员名字与备案时材料上的名字一致。

备案机构盖章
年月日备注：此表格仅作为业委会申请房屋专项维修资金时使用
业委会委员名单
序号姓名职务联系电话1
2
3
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5
6
7
8
9
10
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15
16
17
18
备注：此表格仅作为业委会申请房屋专项维修资金时使用廊坊市房屋维修资金使用备案证明
廊坊市房管字[ ]第号。