输血后出血倾向□；含铁血黄素症□；输血后静脉炎□；
其他：
填报人（经治医生）：填写日期年月日
填写说明：
1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。
2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期统计并上报院医务部。
3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时上报医务部和输血管理委员会进行讨论。
输血不良反应描述
血症与电解质、酸碱平衡失调□；
循环负荷过重□；空气栓塞□；过敏（类过敏）反应□；
输血相关性移植物抗宿主病□；枸橼酸盐中毒□；低温反应□；
细菌污染的输血反应□；输血相关性急性肺损伤□；溶血反应□；
输血后紫癜□；肺血管微栓塞□；血小板输注无效症□；
输血不良反应报告单
**医院
输血不良反应回报单
姓名
性别
年龄
科室
床位
住院号
临床诊断
血型
ABO型Rh（D）血型性
输血史
无□；有□
大剂量输血史
无□；有□
过敏史
无□；有□
妊娠史
无□；有□孕产
输血前
用药情况
本次
输血情况
输血种类
红细胞悬液
单位
浓缩血小板
治疗量
冷沉淀
U
全血
ml
血浆
ml
其它：
血型
ABO血型型Rh（D）血型性